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1、心力衰竭护理查房 程红英,时间：2013.01.27 地点：医生办公室 主持人：护士长 主讲人：程红英 记录：徐瀛 内容：心力衰竭 人员：,目的,通过此次查房让我们进一步了解心力衰竭病人的护理，帮助解决患者目前存在的护理问题，改进护理实践中的不足，使病人减轻痛苦，早日康复。,护士长： 很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天查房的内容是冠心病的护理查房，请大家各抒己见，现在我们请责任护士程红英汇报下简单的病史。,责任护士介绍病史 床边护理体检,病人评估,病例导入,患者季宝有、男、84岁 以“反复胸闷、气促10年余，加重伴咳嗽10天”为主诉入院。 入院诊断：1、冠心病 慢性充血性心力衰竭 心功
2、能IV级2、重度贫血3、2型糖尿病4、慢性支气管炎急性发作,现病史：患者于10年前开始咳嗽咳痰，白色泡沫痰多，能咳出，症状以夜间及晨起为剧，伴气促，曾在当地就诊，诊断“慢性支气管炎”，予抗感染对症治疗后症状能缓解，但不能根治，每年季节变化时易受凉，复发，10余天前患者不慎受凉后再发咳嗽、气促，痰不易咳出，班夜间气促明显，有阵发性胸闷不适，伴双下肢浮肿，乏力、纳差，无畏寒、发热，无咯血，予今来我院门诊就诊，为进一步诊治，门诊拟“，慢性阻塞性肺病，冠心病 ，心衰”收住我科。,病例导入,入院查体：T：36.8 P：130次/分R：21次/分 BP145/83mmHg，神志清楚，精神差，皮肤巩膜无黄染
3、，气管居中，呼吸急促，双下肢中度浮肿。双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及大量干、湿性啰音，心律齐，腹平软双下肢轻度浮肿，神经系统检查阴性。,实验室检查,血气分析：PH 7.341 PO244.6mmHg（85105） PCO241.8mmHg（35 45） 肌钙蛋白：0.76ng/L 血常规：WBC6.6109 /L RBC3.161012 /L HGB 104g/L 空腹血糖 9.3mmol/L 餐后2小时血糖 14.93mmol/L,辅助检查（10月15日）,心电图示：窦性心动过速 ST段改变 心彩超：1、左房增大2、升主动脉增宽3、二尖瓣反流（轻度）4、三尖瓣反流（轻度）5、左室舒张功能减弱。
4、 双肺CT：1、慢性支气管炎并肺气肿征象，双侧胸腔少量积液2、心影增大，心包积液，双侧胸腔积液。,入院后遵医嘱予一级护理，病危通知、低盐低脂糖尿病半流质饮食，半卧位休息，心电监护示窦性心动过速，律齐。予“头孢西丁、左氧氟沙星联合抗感染治疗，改善供血、改善心功能、化痰，解痉、平喘、利尿等对症处理。,护士长：请责任护士谈一下该病人的护理诊断。,责任护士 程红英 他的护理诊断是： 1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、气体交换受损：与急性肺水肿有关； 3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ； 4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关； 5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关； 6、体液过多：
5、与体循环淤血有关； 7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；,护理目标,病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。 心排血量增加。 主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。 焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。 无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生,（一）气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 【护理目标】 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。 能做有效咳嗽与咳痰。 【护理措施】 1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒
6、精湿化氧气吸入。 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。 屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,（二）心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关,【护理目标】 病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。 【护理措施】 严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不
7、超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,钟静波,（三）体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血 管压增高及水、钠潴留有关,【护理目标】 水肿消退，出入水量基本平衡。 皮肤无破损。 【护理措施】 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止
8、皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,（四）活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。,。,【护理目标】 病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。 掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划 【护理措施】 鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。,卧床休息，生活护理由护士协助完成。 逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 指导卧床病人每2h进行肢体活动
9、，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。,卢燕,（五）知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关,【护理措施】 选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。 心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。 心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。,护士长：大家还有补充的吗？没有，刚才大家的发言都很好，,护士长：下面我们来了解一下心力衰竭的病因、病理及相关解剖知识，请徐光萍说下心力衰竭的定义、病因及诱因。,概念,徐光萍： 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心
10、功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。,（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。 （2）心脏负荷过重 ：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。,病因,感染：呼吸道感染最常见； 心
11、律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩； 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等； 其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,诱因,问题1：请哪位说说心力衰竭的临床表现,胡瑜： 最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达3040次/分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律,呼吸困难： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 疲倦、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害症状
12、肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律,左心衰竭,临床表现,临床表现,右心衰竭,消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿 呼吸困难 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 肝大和压痛、肝功能损害、黄疸 心脏体征：右心室扩大 发绀,护士长：谁说下心功能的分级,心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。,王群艳 心功能分四级,心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）,6分钟步行试验,6分
13、钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离， 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150425 m为中度心功能不全； 426550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,护士长：心力衰竭常见的并发症有哪些？,夏小惠： 恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。 睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关。 营养失调 低于机体需要量 与胃全切除吸 收差有关,护士长：现在由徐瀛说下心力衰竭病人的一般护理剂饮食指导,徐瀛： 饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易
14、消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。 活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。 预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。,一般治疗是基础 注意休息、充足睡眠 根据心功能状态进行锻炼（有氧运动） 调整生活方式，忌烟酒，作息规律 控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食 消除紧张，保持良好心态 保持大便通畅等,心力衰竭的一般护理,用药护理,记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。 利尿剂容易导致水电解质紊乱。 为防止利尿引起低血钾。 噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者
15、慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。,应用利尿剂时应注意？,氢氯噻嗪（双克） 吲达帕胺 呋塞米 （速尿）,螺内酯 （安体舒通） 氨苯蝶啶 阿米洛利,用药护理,保钾类,排钾类,用药护理,血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。 主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。 用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。,用药护理,预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状 洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常 洋地黄类：禁忌症（肥厚性
16、心肌病，肺源性心肌病）,该患者目前存在的护理问题有哪些？,1、营养失调，低于机体需要量：指导患者进高蛋白、高热量、粗纤维食物。 2、潜在并发症：加强翻身、拍背、鼓励有效深呼吸、咳嗽；多饮开水，多吃水果、蔬菜；保持会阴部清洁；加强功能锻炼。 3、焦虑：病程长，担心后期恢复,预后,心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。,护士长：大家还有补充吗？患者现阶段主要的护理问题是焦虑：病程长，担心后期恢复 另外，基础护理也要重视，防止并发症的发生。,疾病知识指导 生活指导 饮食指导 用药指导 自我监护指导,健
