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1、妇产科学,妇产科学(第8版) 配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,编者 朱兰（北京协和医学院）,第二十七章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,4,盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,盆底功能障碍性疾病 由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病 生殖器官损伤疾病 损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘
2、,5,概 述,女性盆底组织解剖及功能 盆底支持结构,6,盆底韧带 （Pelvic Ligaments） 肛提肌及周围组织 （Levator ani muscle and connective tissue）,7,8,9,盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）,肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用 肛提肌腱弓（tendinous arch） 耻尾肌 髂尾肌 坐尾肌,10,11,腔室理论,在垂直方向将盆底分为前、中、后三腔室 前腔室：阴道前壁、膀胱、尿道 中腔室：阴道顶部、子宫 后腔室：阴道后壁、直肠 由此可将脱垂量化到各个腔室,
3、12,DeLancey三水平理论,水平一：上层支持结构 （主韧带宫骶韧带复合体） 水平二：旁侧支持结构 （肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜） 水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）,13,盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD）,14,又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛（relaxation of pelvic supports） 主要内容 子宫脱垂 压力性尿失禁 阴道前壁膨出 阴道后壁膨出 阴道穹隆膨出,15,第一节 阴道前壁膨出,16,阴道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase ),
4、病因 分娩 产后过早参加体力劳动 分类 膀胱膨出（cystocele） 尿道膨出（urethrocele）,17,治 疗,症状 轻者无症状 重者阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感 尿频、尿急、尿痛 压力性尿失禁症状 排尿困难 体征 阴道前壁呈球状膨出 溃疡,18,分度,*,传统分度法 度：阴道前壁球状物突出，达处女膜缘，但仍在阴道 度：部分阴道前壁突出于阴道口外 度：阴道前壁全部突出于阴道口外 阴道半程系统分级法（halfway system） 度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处 度：阴道前壁突出部位到达处女膜 度：阴道前壁突出部位达处女膜以外,19,诊断,病史 查体 注意： 膀胱膨出
5、尿道膨出 两者合并存在 压力性尿失禁,20,治疗,轻、中度无症状患者不需治疗 重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗 重度有症状的患者应行加用网片（合成网片或生物补片）的阴道前壁修补术 合并压力性尿失禁者同时行阴道无张力尿道中段悬吊带术,21,第二节 阴道后壁膨出,22,阴道后壁膨出（Douglascele ）,阴道分娩 高龄 便秘 常伴有直肠膨出（rectocele）,23,临床表现,症状 轻度多无不适 重度有外阴摩擦异物感 下坠感、腰酸痛 排便困难，需下压阴道后壁方能排便 体征 可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰， 多伴陈旧性会阴裂伤 肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠,24,分度
6、,传统分度法 度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内 度：阴道后壁部分脱出阴道口 度：阴道后壁全部脱出阴道口外 盆底器官膨出的阴道半程系统分级法 Baden-Walkers halfway system 度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处 度：阴道后壁突出部位到达处女膜 度：阴道后壁突出部位达处女膜以外,直肠膨出的检查,25,诊断,病史 查体 注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度,26,治疗,轻、中度无症状患者不需治疗 重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗 有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者 应行阴道后壁（合成网片/生物补片）及会阴修补术,27,阴道穹隆膨出（vault prola
7、pse）,病因：子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱,28,临床表现,症状 轻度患者有下坠、腰酸痛不适 重度患者有外阴异物感，行走不便 摩擦可有破溃和糜烂 体征 可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰 如合并有肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠,29,分度,度：穹隆下降达坐骨棘水平 度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口 度：穹隆下降已到阴道外口 度：穹隆下降超过阴道外口 以屏气下膨出最大程度来判定,30,诊断,病史 主观症状 排便习惯 查体 膀胱功能 直肠功能,非手术治疗 手术治疗 同子宫脱垂,31,治疗,32,第三节 子宫脱垂,33,病因,妊娠、分娩 产后过早参加体力劳动 腹腔内压力增加：
8、 慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖 年龄增长，绝经 医源性,34,临床表现（1）,症状 外阴肿物脱出 轻症患者一般无不适 重症患者腰骶部酸痛或下坠感 排便排尿困难、便秘，残余尿增加 压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染 溃疡、出血,35,临床表现（2）,体征 常伴阴道前后壁膨出 阴道黏膜增厚角化 宫颈肥大并延长 随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区,36,盆腔器官脱垂定量分期法 （pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）,37,子宫脱垂POP-Q分度,38,评价盆腔器官功能,解剖学分期 用力屏气时进行分度 功能评价 还应分别询问病
9、人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官功能,POP-Q 九格表,39,诊断,病史 体格检查 向下用力屏气时进行分度 直肠检查：区别直肠膨出和肠疝 注意 溃疡 有无压力性尿失禁症状 阴道前、后壁膨出的程度,40,鉴别诊断,阴道壁肿物 宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移 子宫黏膜下肌瘤,41,治疗,原则：安全、简单、有效 分类： 非手术治疗 手术治疗,42,非手术治疗,盆底肌肉锻炼（Kegel运动） 适用于轻度或POP-Q分期度和度的子宫脱垂者 缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次1015min，每日23次，辅助生物反馈效果更好 子宫托 适用于：患者全身状
10、况不适宜做手术；妊娠期和产后 膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合 副反应：瘘、嵌顿、出血、感染 中药和针灸,43,手术治疗：个体化（1）,曼氏手术（manchester手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。 诊断性刮宫 宫颈部分切除术 阴道前后壁修补 主韧带缩短,44,手术治疗：个体化（2）,经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高。 目前观点： 增加阴道顶端支持重建 骶棘韧带固定术 坐骨棘筋膜固定缝合术 髂尾肌筋膜固定缝合术 高位骶韧带悬吊缝合术,45,手术治疗：个体化（3）,阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受
11、较大手术者。夫妇双方签字。 阴道半封闭术（又称LeFort手术） 阴道全封闭术,46,手术治疗：个体化（4）,盆底重建手术（经阴道、腹腔镜和开腹） 骶骨前固定术 加用网片的盆底重建手术,47,第四节 压力性尿失禁,48,压力性尿失禁 （stress urinary incontinence, SUI）,定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出 中国成年女性现患率为18.9%,49,病因,解剖型压力性尿失禁 占90%以上 盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经 尿道内括约肌障碍型 10% 先天发育异常,50,临床表现,腹压增加下不自主溢尿 不伴尿急、尿频和急迫尿失禁 排尿后膀胱区胀满感 可伴有膀胱
12、膨出,51,分度,主观分度 级：尿失禁只发生在剧烈压力下 诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑 级：尿失禁发生在中度压力下 诸如快速运动、上下楼梯。 级：尿失禁发生在轻度压力下 站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。 客观分度 尿垫试验,52,诊断,病史 查体 辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况 压力试验（stress test） 指压试验（Bonney test） 棉签试验（Q-tip test） 尿动力学检查（urodynamics） 尿道膀胱镜检查（cystoscopy） 超声检查,53,治疗（1）,非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁 盆底肌肉锻炼 盆底电刺激 膀胱训练 尿道周围填充物注射
13、 -肾上腺素能激动剂（Alpha-adrenergic agonist） 雌激素替代,54,治疗（2）,手术治疗 耻骨后膀胱尿道悬吊术 阴道无张力尿道中段悬吊带术 （一线治疗方法）,Tension-Free Vaginal Tape (TVT),Transobturator Sling,56,第五节 生殖道瘘,生殖道瘘,57,由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。 分类 尿瘘（urinary fistula） 粪瘘（fecal fistula） 混合性瘘（combined fistula）,尿瘘及粪瘘,58,尿瘘（urinary fistula）,分类 膀胱阴道瘘
14、尿道阴道瘘 膀胱尿道阴道瘘 膀胱宫颈瘘 膀胱宫颈阴道瘘 输尿管阴道瘘 膀胱子宫瘘,59,病 因,产伤 坏死型尿瘘 创伤型尿瘘 盆腔手术损伤 其他病因 外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等,60,临床表现（1）,漏尿：尿液不能控制的自阴道流出 持续漏尿 体位性漏尿 压力性尿失禁 膀胱充盈性漏尿等 漏尿发生的时间 坏死型尿瘘：产后及手术后37日开始漏尿 手术直接损伤：术后即开始漏尿 放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘,61,临床表现（2）,外阴部不适 痒、烧灼痛 湿疹、丘疹样皮炎改变 继发感染后疼痛明显 尿路感染 尿频 尿急 尿痛 下腹部不适,62,
15、诊 断,病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现 查体 辅助检查 漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量 亚甲蓝试验 靛胭脂试验 膀胱镜、输尿管镜检查 静脉肾盂造影 肾图,63,治 疗（1）,非手术治疗： 仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔 放置导尿管 膀胱造瘘 雌激素（绝经后妇女） 注意预防感染,64,治 疗（2）,手术治疗 手术时间：直接损伤尽早手术修补； 其他原因等待36个月 手术方式：经阴道手术，经腹或经腹-阴道联合手术 手术目的：保护肾功能 解除尿路梗阻 恢复输尿管的完整性 防止泌尿系感染,65,预 防,提高产科质量，疑有损伤者，留置导尿管10日 妇科手术时，对盆腔粘
16、连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前放入输尿管导管 术中须明确解剖关系后再行手术操作 术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补 使用子宫托须日放夜取 子宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大,66,粪瘘（fecal fistula）,病因 产伤 盆腔手术损伤 感染性肠病 先天畸形 其他,67,临床表现,阴道内排出粪便 瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出,68,诊断,病史 查体 大的粪瘘显而易见 小的粪瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织 直肠指诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针 辅助检查 阴道检查时阴道穹隆处小的瘘孔、小肠和结肠阴道瘘需行钡剂灌肠检查方能确诊，必要时可采用消化道内窥镜检查,69,治疗,手术修补治疗（妇科和肛肠外科联合） 直接修补 较大一次修补困难，先行
