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1、1,主要内容,医院评审要求,4.27.2.4 【C】 病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100% 【B】符合“C”,并 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 【A】符合“B”,并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,监管与持续改进有成效。,1.1.2.1 规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位,疾病分类库和手术库、编码人员资质,ICD介绍,国际疾病分类(ICD)是世界卫生组织各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法,是国际上通用的疾病分类方法。 按照世界卫生组织的统一标准,将疾病名称转换成字母和
2、数字形式的代码,来实现国际交流、医学科研检索等功能。如:急性透壁性心肌梗死 I21.3 通过国际疾病分类,将疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码,从而易于对数据进行贮存、检索和分析,实现数字化管理。,ICD的修订过程,目前使用的是国际疾病分类第10次修订版,简称ICD-10 。,是 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures 国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作 ICD 9 CM 3目前我国使用的最新版本是2011版 类目表:
3、 00 99 (编码至细目) 每年都进行修订,纠正错误分类,增加新的操作条目,索引所列内容更新更全。,ICD 9 CM 3 (手术与操作),疾病分类的使用机构,医疗行政管理部门 各级医院 社区医疗机构 CDC与防疫站 公安局 医保部门,疾病分类应用范畴,医疗统计 住院病人病案首页 临床路径表 医院评审报表 医院重点学科报表 手术分级管理报表 肿瘤报告 传染病报告 死因证明书 单病种结算、医保门诊费用结算,10,疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中,使用的疾病特征可以归纳为四大类,即病因、部位、临床表现(包括:症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等)和病理,
4、因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准,标准一旦确立,分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个,例如,第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目,都是以病因为分类标准,但是类目下的亚目分类,个别情况有两个分类轴心,例如:A19 粟粒性结核病的亚目,A19.0至A19.2的分类轴心是以部位为轴心,而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。,疾病分类轴心,11,疾病名称的构成 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 结核性 + 脑膜 + 炎 肺 + 鳞状细胞 癌,手术名称的构成 (范围)部位术式入路疾病性质
5、 阑尾切除术 (范围)部位术式 肛门瘘关闭术 (范围)部位术式疾病性质 垂体腺瘤切除术,经额 (范围)部位术式入路疾病性质,疾病和手术名称构成,如:肺炎(分类轴心与诊断命名)分为: 按病因分类:细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、 吸入性肺炎、过敏性肺炎等。 按解剖分类:大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺炎等。 按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。 如果诊断只写:“ 肺炎 ” 为不规范性诊断名称,ICD-10编码(J18.9),未特指(NOS)不明原因。,例:卵巢癌根治术 (1) 68. 4: 指单纯全子宫切除, 可伴有附件切除 65. 61 。 (2)
6、 68. 6: 指全子宫切除, 伴有附件和盆腔淋巴结切除 65. 61; 40. 5 。 (3) 68. 8: 指全盆腔器官清扫, 包括子宫、双附件、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠。需另编码为结肠造口术 46. 12 46. 13 , 淋巴结清扫术 40. 3; 40 . 5 , 尿路转流术 56. 51 56. 79 。 卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术, 需要根据切除的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码,14,ICD的结构,早期定义:1)手术室内进行 2)采用麻醉方式 3)用手术刀进行的外科操作。,现代定义: 指对患者直接实施的诊断性和治疗性操作 包括:1)传统意义的外科手术 2)内
7、科非手术性诊断和治疗操作 3)实验室检查 4)部分对标本的诊断性操作 手术操作分类 手术 + 医疗操作,手术的定义,手术操作分类类目表,第1章(操作和介入)、第5章(其它各类诊断性和治疗性操作)、第18章(其他诊断性和治疗性操作)外,其它章节按解剖系统分类,并按编码的大小顺序排列;,包括了卫生部、CDC重点管理疾病,例如:临床路径 K85 急性胰腺炎 K85.001 特发性急性胰腺炎 轻症 K85.002 特发性急性胰腺炎 重症 K85.101 胆汁型急性胰腺炎 轻症 K85.102 胆汁型急性胰腺炎 重症 K85.201 酒精性急性胰腺炎 轻症 K85.202 酒精性急性胰腺炎 重症 K85
8、.301 药物型急性胰腺炎 轻症 K85.302 药物型急性胰腺炎 重症 ,19,作用: 1、统计分类 (形成疾病、手术谱) 2、医疗管理 (合理用药、临床路径) 3、流行学病 (疾病预防) 4、医疗付费 (DRGs) 提高疾病分类质量是保护医院利益,主要诊断的选择,主要诊断定义:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。,患者一次住院只能有一个主要诊断。,世界卫生组织和我国卫生部规定,当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时,需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。,其它诊断的概念,其它诊断定义:住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊
9、断是指除主要诊断以外的诊断,包括并发症和伴随症等。 并发症:指与主要疾病存在因果关系,主要疾病直接引起的病症。 伴随症:指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其它诊断填写原则,1、填写其它诊断时,应先填写并发症,再填写伴随症。 2、在填写并发症及伴随症时,应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况,对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的(临床评估;治疗处理;诊断性操作;增加护理量和/或监测),应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,对病例主要诊断的指定,应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内(
10、列为第一条),由于医师直接负责疾病的诊治,所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当,只要有可能应退还负责医师改正;如果不能,编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,24,主要诊断选择原则,总则(三大原则): 1、对患者健康危害最大 (疾病直接危及患者生命) 例如:急性化脓性阑尾炎术中或治疗 过程中患急性心肌梗死 选择:急性心肌梗死,25,主要诊断选择原则,2、化费医疗精力最多 (此次住院的目的和主要治疗的疾病) 例如:膝骨性关节炎 、股骨头坏死 行人工髋关节置换术 选择:股骨头坏死,26,主要诊断选择原则,3、住院时间最长的疾病 (治疗时间长的疾病) 例如: 重度烧伤
11、、肺炎共住院128天 肺炎治疗 “7天”疗效 “ 痊愈” 选择:重度烧伤,27,主要诊断选择细则和方法,病因优先: 对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断。 例如1:高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择:高血压动脉硬化性心脏病,28,主要诊断选择细则和方法,A:如果出现的临床症状不是病因的常规 表现,而是疾病某种严重的后果,是疾病 发展的某个阶段,那么要选择这个重要的 临床表现为主要诊断。 例如2:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择:急性膈面正后壁心肌梗死,29,主要诊断选择细则和方法,B:不能够选择疾病的终末情况,作为主要诊断。
12、例3: 呼吸、循环衰竭 感染性休克 肺部感染 脑出血 选择:脑出血,例4:老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择:老年性慢性支气管炎急性感染,分类于J44.0 慢性阻塞性肺病,伴有急性下呼吸道感染。 例5:老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择:肺心病,31,主要诊断选择细则和方法,对已治和未治疗疾病,应选择已治的疾病为主要诊断 例6:急性胃肠炎(已治) 高血压性心脏病(未治) 选择:急性胃肠炎 例7:重症肌无力(未治) 肺部感染(已治) 选择:肺部感染,病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未能确诊,那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例8: 发热
13、 选择:发热 例9:血红蛋白尿 选择:血红蛋白尿,因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.- (对可疑疾病和情况的医疗观察与评价) 。 例10:急性胆囊炎? 选择:急性胆囊炎 例11:可疑肺癌 已排除 选择:可疑恶性肿瘤的观察 注:对于例1按照急性胆囊炎编码(可疑急性胆囊炎入院,并按照急性胆囊炎给予相关的检查、检验和治疗),34,主要诊断选择细则和方法,当多个诊断没有一个病情更为突出,而多个诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目时,选择“多发” 类目的编码为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。 例
14、12: HIV病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤 选择:HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码,对HIV病毒引起的分枝杆菌感染,HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码,但作为附加编码,例13:头、颈部擦伤 选择:选择头、颈部擦伤为主要编码,分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码,作为附加编码。,36,主要诊断选择细则和方法,当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症,而此时有合并类目的编码可以表示时,就要选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编码。 例14:肾衰竭 N19 03 高血压性肾病 I12.903 选择:高血压肾病伴有肾衰竭 I12.0 如:胆囊炎与胆石症、重叠综合症等,例15 急性阑尾
15、炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 选择:急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,例16 流行性感冒 肺炎 选择:流行性感冒伴肺炎,38,主要诊断选择细则和方法,后遗症的类目(B90-B94,E64.-,E68,G09,I69.-,O97,T90-T98,Y85-Y89)是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病,后遗症编码可作为附加编码。 例17:陈旧性脑梗塞所致的言语困难 选择:言语困难,39,主要诊断选择细则和方法,例18: 陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合 选择: 股骨骨折畸形愈合 例19: 脑血管病后偏瘫(陈旧性) 选择:偏瘫,例20: 脑血管意外伴有偏瘫 选
16、择:出血或梗死(脑卒中,未特指为出血或梗死,I64),偏瘫作为选择性附加编码 例21: 脊髓灰质炎的晚期效应 其它情况:- 选择:脊髓灰质炎的晚期效应,例22:整形手术后的术后精神病 主要情况:- 专科:精神科 选择:精神病 NOS F09 例23:拔牙后出血 其它情况:疼痛 专科:牙科 选择:操作所致出血(出血-手术操作 T81.0),操作后情况和并发症的编码,例24:自从一年前甲状腺切除术以来的甲状腺机能减退 其它情况:- 专科:普通内科 选择:手术后甲状腺机能减退 (甲状腺机能减退-操作后 E89.0),急慢性情况:当慢性疾病急性发作时,如果有合并编码,则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码,而且索引中对急慢性情况有分别编码,则选择急性编码为主要诊断。 例25:慢性阑尾炎急性发作 选择:急性阑尾炎 例26:慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择:慢性梗阻性支气管炎急性加重,编码于慢性梗阻性肺病