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1、,急、危重病人的护理和抢救,新沟桥街社区卫生服务中心 20110728,急、危重病人的抢救是医疗护理工作中的一项重要任务,它反映了一个医院的应急能力和整体医护水平,随着社会经济的迅猛发展、交通网络的通畅,各种急、危重病人数量不断增加. 凡发病急骤、急性外伤、服毒、吸入异物、大出血、急产、急腹症、昏迷、休克及处于其它急剧痛苦和危急状态者均为急症. 凡病情危重,随时可能发生生命危险的病人称为危重病人. 抢救急、危重病人的关键在于迅速明确诊断,采取有效措施,避免病情恶化,挽救病人的生命.,【前言】,【学习目标】 1. 掌握病情观察的方法 2了解病情观察（部分）的内容 3. 明晰护士在急救过程中的关键
2、作用 4学习危重病人的抢救和护理 5. 重温我中心常见急、重症病人的抢救程序,一、病情观察 病情观察是一项系统工程，从症状到体征，从 生理到精神，心理，我们护理人员都应该把病人作 为一个整体进行全面的观察，并且贯穿于整个疾病 过程的始终。,（一）在病情观察中护理人员应具备的条件 护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟的、高度的责任心及训练有速的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。 （二）病情观察的方法 1.直接观察法 2.间接观察法 （1）视诊 （2）听诊（3）触诊 （4）叩诊（5）嗅觉 （6）询问 （7）思考,二、病情观察的内容,1一般情况的观察
3、 （1）发育与体形 ：发育正常与否通常以年龄、身高、体重、智力及第二性征之间的关系来判断。正常人体体形：匀称型（正力型）、瘦长型（无力型）、矮胖型（超力型） （2）饮食与营养 ：观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。 （3）面容与表情 ： 急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口舌疮疹，表情痛苦。慢性病容：面色苍白，面容憔悴，表情淡漠 病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，双目无神二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀贫血面容:面色苍白,唇舌及结膜色淡,（4）体位:个体在卧位时所处的状态 （5）姿势与步态: 举止状态和走路时的姿态 （6）睡眠: 深度、时间、失眠、易
4、醒. （7）皮肤粘膜: 颜色、温度、湿度、弹性、出血、 水肿、皮疹、皮下节结。 （8）呕吐物: 防御反射，长期引起水电解质紊乱时间：妊娠-清晨、幽门梗阻-夜晚凌晨方式：中枢-不恶心喷射状、消化-进食性状：幽门梗阻宿食、高位胆汁量：成人300ml颜色：急性出血-鲜红色、陈旧-咖啡色气味；普通-酸味。胃出血-碱味伴随症状；食物中毒-喷射伴头痛 （9）排泄物：汗液、痰液、粪、尿-量、色、味,2生命体征的观察 生命体征是机体内在活动时的一种主要客观反应，是衡量人体身心健康的基本指标。生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。正常人的生命体征相对稳定，有一定的范围。各生命体征之间有内在的相互联系，当身体出现异
5、常时，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征均可发生不同程度的变化。因此，观察病人的生命体征是十分重要的护理手段。 3意识状态的观察 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 意识障碍是指个体对环境刺激缺乏正常的反应的一种精神状态。,意识障碍可分为： （1）嗜睡：病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题。 （2）意识模糊：表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有幻觉、错觉躁动不安、精神错乱。 （3）昏睡（stupor）：病人处于熟睡状态不宜唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非
6、所问，停止刺激后又进入熟睡。 （4）昏迷（coma）：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。必要时观察瞳孔对光反应、角膜反射、对强刺激的反应、肢体活动来判断有无意识障碍及程度。也可用格拉斯哥昏迷评分表。,4瞳孔的观察,瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要反应特征。 （1）瞳孔的
7、大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，直径2-5mm，调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔大于5mm称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高，颅脑损伤、颠茄类药物中毒及频死状态。一侧瞳孔散大、固定同侧颅内病变所致小脑幕裂孔疝发生。 （2）形状：瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等，不规则形虹膜粘连。 （3）对光反应：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失,5心理状态 心理状态是指人在某一时刻的心理活动水平。例如一个人在一定
8、时间里是积极向上还是悲观失望，是紧张、激动还是轻松冷静等。心理状态犹如心理活动的背景，心理状态的不同，可能使心理活动表现出很大的差异性，心理状态是联系心理过程和心理特征的过度阶段。 6特殊检验或药物治疗的观察 （1）特殊检验后的观察：各种造影、各种内镜检查 （2）一些治疗方法时病人的观察 （3）特殊药物治疗病人的观察,三、护士在急救过程中的关键作用,1.护士是应急、急救处理的基本力量 临床实践告诉我们，护士在临床观察领域中，经常首先遇到病人突然发生意外的变化，如过敏性休克、心脏骤停、急性致命性心律紊乱、窒息、某些疾病的危象、各种休克、中暑、电击、溺水、工伤、意外、急性中毒等。都要求在现场第一线
9、的护士能迅速作出判断，并应即刻通知医生作紧急处理。但在医生未到之前，护士又能及时进行紧急救治处理，如止血、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、给氧 等等，起到了一般医生所起不到的作用。为医生来处理之前作一些基础处理，护士是不可缺少的基本力量。 我们认为，正确认识护士在应急，急救处理中的重要作用，是抢救成功的一个重要因素。,2.护士具有急救知识的重要性 急救医学是一个跨科系，多学科与边缘学科相关联的一门新兴学科。一个护士具有抢救危重病人的急救知识，是抢救取得成功的重要因素。从某种意义上讲，对应急、急救处理的抢救质量，集中反应了一个护士的业务水平和技术才能，这是一个十分敏感的问题。 3.护士分秒必争的抢
10、救就是“生命” 应急、急救是指对危及生命的疾病或意外事故的病人和伤员，或为了应对迫切的需要，都要求在场的护士采取及时的、有效的、科学性强的紧急处理来挽救生命。因此，它突出的是一个“急”字，“时间就是生命”，就体现了应急、急救处理及时性的重要性。,4.护士当机立断的就地处理是关键 就地抢救也叫现场抢救，是急救过程中总程序的第一步，其特点是徒手抢救。当然，在医疗单位中的急救，谁见谁上，即使是一个人也得一边就地处理，一边大声疾呼，不能等到医生来后再处理，这也是抢救成功的一个基本因素。 5.报告医生处理的应对能力 报告医生的处理，是临床护理观察中最常见的处理方式。就病情观察来说，护士应仔细观察病情的变
11、化，及时发现医疗的问题而报告医生并协助医生处理解决。,四、危重病人的抢救和护理,（一）抢救工作的组织管理 1立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2制定抢救方案 3制定抢救护理计划 4做好查对工作和抢救记录 5安排护士每次参加医生组织的查房、会诊及病例讨论 6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品五定：数量、定点安置、专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 7抢救用物使用后要及时清理 8做好交接班工作,（二）抢救设备,1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室 2抢救床 3抢救车 （1）急救药品 （2）无菌急救包 （3）其它用物：无菌用物、非无菌用物、急救器械,（三）常用抢救技术,1.基础生命支持技术（救护）
12、 BLS技术主要包括：开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压。 A.目的： 通过基础生命支持技术，建立病人的循环 、呼吸功能，保持呼吸通畅，促进脑功能恢复。 B.评估： （1）判断心搏、呼吸停止：突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血 （2）心跳、呼吸骤听停的原因：意外事件 器质性心脏病 神经系统病变 手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏 （3）计划：用物准备、病人准备、环境准备（4）方法：呼救，同时做好病人准备 心前区捶击术：20-25cm高、1-2次 放开气道 人工呼吸 胸外心脏按压术 C.健康教育,2.氧气吸
13、入法 3.吸痰法 4.洗胃法： 是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。 1.目的： （1）解毒：6小时内洗胃最佳 （2）减轻胃粘摸水肿 （3）为某些手术或检查做准备,2.洗胃的适应证： （1）非腐蚀性毒物中毒者，如有机磷、安眠药 （2）各种金属类与生物碱 及食物中毒。 3.洗胃的禁忌症： （1）强腐蚀性毒物（强酸、强碱） （2）肝硬化伴有食管胃底静脉曲张 （3）近期内有上消化道出血及胃穿孔者 ，上消化道溃疡、癌症不宜洗胃,4.具体操作： （1）用物准备治疗盘：量杯、压舌板、水温计、弯盘、开口器、牙垫、舌钳、无菌包（胃管）、治疗巾、橡胶单等。洗胃溶液：根据毒物性质选择
14、拮抗液、用量：10002000ml、温度：25-38度 （2）病人准备：清醒半坐位、坐位，昏迷左侧卧位，减少毒物进入十二指肠 （3）环境准备 （4）洗胃方法：口服催吐法胃管洗胃法 漏斗胃管洗胃法虹吸 电动吸引器洗胃法负压吸引洗胃自控电路 （5）洗胃步骤：洗手戴口罩，备齐用物。核对、解释取合卧位洗胃：由口腔插入胃管长度5560cm一次灌入量300-500ml洗胃过程中应随时观察出液的性质、颜色、气味、量及病人的状况洗完胃后，反折胃管 ，拔出协助病人漱口、洗脸整理床位记录,（四）危重病人的护理,1危重病人常见的护理诊断： 有误吸的危险、有皮肤完整性受损的危险、营养失调、自理缺陷、有受伤的危险、尿潴
15、留、完全性尿失禁、便秘、排便失禁、焦虑。,2危重病员的支持性护理 （1）严密观察病情变化，作好抢救准备 （2）保持呼吸道的通畅 （3）加强临床护理:眼睛护理口腔护理皮肤护理 （4）肢体被动锻炼 （5）补充营养和水分 （6）维持排泄功能 （7）保持各类导管通畅 （8）确保病人安全 （9）心理护理,五、常见急、重症病人的抢救程序,一、休克病人抢救程序,测量T、P、R、BP，观察瞳孔及意识。/通知医师。/采取仰卧中凹位，头部和躯干抬高20至30度，下肢抬高15至20度。/保持呼吸道通畅，给氧。/开辟1-2条静脉通道，输入平衡盐溶液或低分子右旋糖酐，出血性休克加用止血药。用升压药物时，要根据血压来控制
16、输液滴速，根据休克类型进行对症治疗。/体温不升者注意保暖，高热者进行物理降温。 严密观察生命体征及24小时出入量,立即停药并平卧，解开衣扣、皮下注射肾上腺素0.51mg。/给氧、量血压、数脉搏、注意保暖。/地塞米松510mg肌肉或静脉注射，非那根25mg肌肉注射，10%葡萄糖500ml+地塞米松10mg或氢化可的松静脉注射100200mg静脉滴注。/若血压不好，开放另一静脉通道，输入低右500ml或10%葡萄糖 +升压药。/若呼吸不好，洛贝林3mg，可拉明0.375g肌肉或静脉注射。/若喉头水肿出现呼吸困难立即行气管切开。/心脏骤停立即按心肺复苏进行抢救。 病人脱离危险之前不宜搬动，待血压基本稳定后再护送到病房,二、青霉素过敏性休克抢救程序,三、输液反应抢救程序 保留输液针头，/立即更换液体及输液器，/静脉推注地塞米松5至10毫克，或在液体中加地塞米松10毫克/维持给氧、
