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1、1疾病 健康对照 编号食源性疾病个案调查登记表一、基本情况 1.1被调查人姓名： 1.2性别 男 女 （请在内打勾）1.3年龄： 1.4联系电话（办公室）： （手机）： 二、症状和体征2.1首发症状： 发病时间： 月 日 时 分2.2临床表现：症状发生的先后顺序： 2.2.1一般症状和体征（请在内打勾）体温：_ 寒战 头痛 头晕 咳嗽 其他（具体）： 2.2.2消化道症状和体征（请在内打勾）恶心 呕吐 若有呕吐， 次/24小时腹痛 若有腹痛，部位：上腹部 脐周 下腹部 其他：_性质：绞痛 阵痛 隐痛 其他：_腹泻 若有腹泻， 次/24小时腹泻物性状：稀便 黏液便 水样便 糊状 脓血便 洗肉水样
2、 米泔水样 其他：_ 腹泻方式：里急后重 通畅 失禁 绞痛 其他：_ _ 2.2.3神经症状和体征（请在内打勾）抽搐 晕眩 视力模糊 昏迷 谵妄 言语困难 吞咽困难 呼吸困难 复视 癫痫 瞳孔变化（扩大 固定 收缩）其他：_ 2.2.4特殊症状和体征（请在内打勾）黄疸 淋巴结肿胀 颈关节僵硬 口渴 发绀：_ 部位 面部潮红 金属味 色素沉着 其他：_ _ _22.2.5其他症状 具体说明： 三、相关信息3.1周围人员出现类似症状 （1）无 （2）有 人（3）不清楚3.2家庭成员出现类似症状 （1）无 （2）有 人（3）不清楚3.3食物过敏史 （1）无 （2）有，过敏食物 （3）不清楚3.4近期
3、旅游或出差情况 3.5宠物饲养情况 3.6饮水情况 3.7其他 四、治疗情况4.1未治疗4.2医院治疗，治疗单位： 临床诊断： 用药情况（药物名称、剂量级用药时间）： 4.3自行服药（药物名称及剂量）： 五、临床及实验室检查结果标本类型 标本采集时间 实验室检验结果1 2 3 4 六、进食情况调查发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）3发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）发病当天（ 月 日） 发病前一天（ 月 日） 发病前两天（ 月 日）早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐进食情况 种类 数量 种类数量 种类数量 种类数量 种类数量 种类数量 种类数量 种类数量 种类数量食物名称及数量（两或者份）时间 来源 用餐场所 其他可疑食品： 食品来源： 进食时间： 进食场所： 数量：被调查人签字： 年 月 日调查人签字： 年 月 日
