20xx年慢病工作计划

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1、2012年慢病工作计划2012年古贲医院慢病工作计划；一、工作目标扎实开展慢性病综合防控工作；和糖尿病患者进行1次较为全面的健康体检，可与65；康指导；以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其；第一次发现收缩压140mmhg和（或）舒张压；辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇；纳入高血压患者管理；若正常，即收缩压140mmhg且舒张压&；告诉居民要2012 年古贲医院慢病工作计划一、 工作目标 扎实开展慢性病综合防控工作。 高血压和型糖尿病登记建档率 达 70%以上，规范化管理率达 85%以上，控制率 50%以上；建立自我 管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达 30%以上

2、；门诊 35 岁以 上就诊测血压覆盖率 100%，测血压登记率 95%以上，门诊慢病患者就 诊信息利用率 100%；慢病监测报告率达 95%以上，纳入管理的高血压 和糖尿病患者健康体检率达 95%以上，高危人群主动监测和核心指标 监测覆盖率 100%。 二、主要内容和工作任务 一是高危人群发现和干预：进一步加强门诊 35 岁以上就诊测血 压登记制度，门诊测血压覆盖率 100%，测血压登记率达 95%以上，测 血压信息和慢病患者就诊信息利用率 95%以上；以镇、社区为单位， 完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作， 及时发现高 血压和糖尿病患者，早管理、早控制。 二是患者管理：高血压和

3、糖尿病患者登记建档率达 70%以上，建 卡率 100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已 建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于 4 次随访服务，随访服务 信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固 2011 年慢病自我 管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区村覆盖率达 30%以上，自 我管理活动信息利用率 100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压1和糖尿病患者进行 1 次较为全面的健康体检，可与 65 岁以上老年人 健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化 管理，规范化管理率达 85%以上，血压和血糖控制率达 50%以上，年 内动态管理达 10%以上。

4、 三是加强慢病监测报告工作。认真落实死因监测报告工作，报告 数达到粗死亡率的 6.3以上，加强部门间协调，定期开展主动搜索 工作，死亡证明书（推断书）四联单利用率 100%；加强脑卒中和冠 心病监测报告，2012 年起，各村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病 监测登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊 康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高 血压和糖尿病患者增加并发症随访内容， 乡村医生对随访发现的脑卒 中和冠心病及时登记报告。做好肿瘤发病登记报告，对辖区各级医疗 机构确诊的肿瘤患者进行登记报告，严格控制漏报率；要做好慢病监 测及时审核、剔重、补充和订正工作

5、，确保监测报告质量。 四是认真开展示范创建工作。巩固示范村居、示范餐厅、食堂创 建成果，逐步扩大示范创建覆盖面，高质量完成 2012 年度基层医疗 卫生单位示范创建任务，各类功能单位示范创建覆盖率 30%以上。五 是做好信息数据的利用。年底（11 月 30 日）将管理系统中的高血压 和糖尿病患者，从建档建卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规 范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行 年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告， 将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。 随访工作必须落到实 处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健2康指

6、导。 三：方法与步骤 1.高血压 （一）筛查 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到医院、社 区卫生服务站就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压140mmhg 和（或）舒张压90mmhg 的居 民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日 3 次血压高 于正常， 可初步诊断为高血压。 如有必要， 建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者 健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压， 并接受医务人员的生 活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4

7、次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 180mmhg 和（或）舒张压110mmhg；意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠 期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一， 或存在不能处理的其 他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（bmi） 。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿 病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预

8、 （1）对血压控制满意（收缩压140 且舒张压90mmhg） 、无药物 不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一 次随访时间。 （2） 对第一次出现血压控制不满意， 即收缩压140 mmhg 和 （或） 舒张压90mmhg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内随 访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制3以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级医 院，2 周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随

9、访时评估进展。 告诉患者出现哪些异 常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随 访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健 康健康档案管理服务规范健康体检表。 高血压筛查流程图第一次发现 收缩压 140mmhg 和（或） 舒张压 90mmhg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 140mmhg 和（或） 舒张压 90mmhg 有必要时建 议转诊至上 级医院，

10、2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压纳入高血压患者 管理若正常，即 收缩压 140mmhg且舒 张压90mmhg告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压高危人群建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导（二）高血压患者随访流程图 （五）服务要求 1.高血压患者的健康管理由医生负责， 应与门诊服务相结合， 对 未能按照管理要求接受随访的患者， 村卫生室医务人员应主动与患者 联系，保证管理的连续性。 2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等

11、方式。 3.村卫生室可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查 和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 4.发挥中医药在改善临床症状、 提高生活质量、 防治并发症中的 特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。45.加强宣传， 告知服务内容， 使更多的患者和居民愿意接受服务。 6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 2.糖尿病 （一）筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 对确诊的 2 型

12、糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至 少进行 4 次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现 血糖16.7mmol/l 或血糖3.9mmol/l； 收缩压180mmhg 和/或舒张 压110mmhg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、 出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮 肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟） ；体温超过 39 摄 氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血 糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处 理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室应在 2

13、周内主动随访转诊 情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（bmi） ，检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、 饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/l） ，无药物不良反 应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/l）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导， 必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周内随

14、 访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上 级医院，2 周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生 活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常 时应立即就诊。5（四）健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体 检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对 口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡 居民健康档案管理服务规范健康

15、体检表。 （五）1.2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务 相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，村卫生室应主动 与患者联系，保证管理的连续性。 2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 3 村卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和 发现 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。 4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的 特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。四、培训 强化基层技术培训和指导。2012 年，组建镇级基本公共卫生服 务项目基层责任指导团队， 负责技术培训、 定期现场指导和督导评估。 分片包干、责任到人，负责对辖区村卫生室的培训、指导和考核。每 年开展常规技术培训达 4 次以上，督导检查每季度一次，考核周期为 半年和整年，切实提高基本公共卫生服务能力和服务质量。按照高 血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病 防治指南对村社区服务站的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿 病的管理质量。情况。我院负责对辖区内的社区服务站督导和考核， 考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。 古贲卫生院 2012 年 1 月 1 日6