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1、,第 五章队列研究(cohort study),一、基本原理（概念） 又称前瞻性研究、定群研究，是选定暴露及未暴露于某因素的两组人群，随访观察一定时间，比较两组人群某种疾病的结局差异（发病率或死亡率），从而判断该因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察性研究方法。 原理示意图：见图61,暴露 疾病 人数 比较 暴露组 非暴露组 （对照组）,调查方向：追踪收集资料,a a/(a+b) b C C/(C+d) d,研究人群,队 列 即具有某共同特征或共同暴露于某因素 的一 组人群。在队列研究中，包括两组 队列，其 中具有暴露因素的称暴露组 （队列），另一组为非暴露组。固定队列 即一个相对稳定的队列，
2、在整个观察 期 内无新成员的加入，人数保持相对稳定。动态人群 队列在确定以后可以随时增加新的观察 对象。,二、特点1、属于观察性研究方法 E是自然客观存在的，有别于实验性研究。 2、必须事先设立对照组 与描述流行病学相区别，有均衡的对照组。 3、研究方法是由因及果 前瞻性研究，时间顺序明确。4、检验效能强于病例对照研究 能确证因果联系，能确切计算反映联系强度的指标。,三、目的（用途）1、检验病因假设 根据是否具有某可疑病原因素分为暴露与非暴露组，经一个随访期后，如暴露组发病率或死亡率高于对照组，差异有显著性，则可判断两者之间有因果关联。2、描述疾病自然史 可观察到疾病在队列人群中发生、发展、演
3、变及转归的全过程，即人群的疾病自然史。 如对HbsAg阳性者人群中肝癌发生情况的追踪观察。,四、设计类型 1、前瞻性队列研究 队列是在研究开始时才确立的，研究结局需随访观察一段时间才能得到，又称即时性队列研究，这是其基本形式。2、历史性队列研究 根据研究对象过去某个时点的暴露资料进行分组，由该时点的暴露开始追溯到当前的结局情况。 优点：能很快得到研究结果，花费较少，易于实施。3、双向式队列研究 又称混合型，即在历史性队列研究之后，继续进行一段时间的前瞻性队列研究。,E,E,E,E,D,D,追溯收集历史资料 （历史性）,收集既往E资料 （病例对照）,追踪收集资料 （前瞻性）,过去 （现在）研究开
4、始 将来,（双向性）,五、实施步骤（一）队列研究方法选择指征 病例对照研究 E与D之间存在关联，还应考虑： 是否有明确的病因假设； 所研究疾病的发生率不应低于 5； 暴露因素和结局变量是否能明确规定，相关资料有无把握获取； 能否获取足够数量的观察人群，且能被长期随访观察而取得完整可靠的资料； 要有足够的人力、物力。 历史性队列研究除以上几点外，还应考虑是否有足够数量的完整可靠的记录或档案材料。,（二）确定研究因素 常称为暴露因素， 导致疾病事件增加的危险因素 导致疾病事件减少的保护因素。 （三）确定研究结局 结 局 指研究者预期出现的结果事件。如研究吸烟与肺癌 的关系，个体发生肺癌即出现了结局
5、。 “ 事件”是广义的，不仅指发病，也可以是死亡或 某种生化指标出现异常。如血脂达到一定水平。 对结局的确定，事先应制定一个明确统一的标准并 严格执行。观察期终止 研究者所确定的整个研究工作结束的时间。,（四）确定研究人群 1、暴露人群的选择 （1）特殊暴露人群 对某因素有较高暴露水平的特定人群。如具有某种特殊的职业暴露者或具有其它特殊暴露因素者。 （2）一般人群 选择其中暴露于研究因素者作为暴露组。要求暴露因素和疾病都是一般人群中常见的，不必要或没有特殊暴露人群可找。 （3）有组织的人群团体 一般人群的特殊形式，如学校学生。可利用其固有的组织系统。如英吸烟与肺癌的队列研究，1951年注册的医
6、生为对象。,2、对照组的选择 （1）要求 尽可能高的可比性，即对照人群除暴露因素外，其它因素与特征应尽可能与暴露人群相同。 （2）种类 内对照 在同一人群中，将没有暴露或暴露水平最低的作为对照，其余作为暴露组。应尽量选用内对照，其优点在于组间可比性较好，且方便可行。 外对照（特设对照） 按规定的暴露选择一组具有E的人群，然后另外选择一组不具有E的人群。职业人群或特殊暴露人群常需在该人群之外另设对照组。 一般人群对照 以当地一般人群的死亡率或发病率作为比较，可看作外对照的一种。优点是资料容易获得，节省费用，缺点是资料较粗糙，可比性难以保证。,3、样本量估计 （1）影响因素 一般人群预期发生率P0
7、 两组发生率差值（d=P1- P0 ） d, n 显著性水平()与把握度(1-) （2）计算公式 可参考病对一章。 （3）注意 对照组样本量不应少于暴露组样本量，一般采用等量的方法；考虑到失访，应在计算出来的样本量上再加10%作为实际样本量。,（五）随访观察 即对研究对象进行追踪观察的过程。 1、随访期 即随访时间的长短，取决于： E与D的联系强度 E作用越强，随访时间越短。 疾病的潜伏期长短 潜伏期越长，随访时间越长。 2、观察终点 指观察对象出现了预期的结局事件（如发病或死亡），至此不再继续观察该对象。 但是出现非预期事件如发生其它疾病者仍应继续随访。,六、资料的分析 （一）率的计算 1、
8、累积发病率（cumulative incidence， CI） （1）应用条件 观察人口比较稳定，无明显的迁入或迁出，各成员被观察时间较为一致。 （2）计算方法 无论观察时间长短，均用固定的人口数（一般用观察开始时的人口数）作分母，整个观察期内发病人数作分子。同样可计算累积死亡率。,2、发病密度（incidence density，ID） （1）应用条件 观察人口不稳定，观察对象变动较大，每个观察对象随访时间不同。 （2）计算方法 用观察人时数作分母：观察人时数=观察人数观察时间，时间可用年、月、日等，常用年作单位，称为人年。,3、标化比（1）应用条件 发病率或死亡率较低。（2）计算方法 以全
9、人口的发病率或死亡率作为标准，计算出该观察人群的理论发病或死亡人数，即预期发病(死亡)人数，观察人群中实际发病（死亡）数与预期发病（死亡）数之比即为标化比。 最常用的为标化死亡比（standardized mortality ratio, SMR），在职业流行病学经常用到。,标化比实际上不是计算率，而是计算发病或死亡的比值。 举例：例如一个人群观察若干年后，观察期内80人死于冠心病。选用该地全人口的冠心病死亡率作为标准死亡率，计算得到预期死亡人数为71人，求其SMR。 本例SMR80711.13 表明该人群死于冠心病的危险超过相应全人群的0.13倍。标化比例死亡比（standardized p
10、roportional mortality ratio, SPMR） SMR要求有较准确的人口资料，若仅有死亡情况的数据，可计算SPMR 。计算方法与SMR类似，只是预期死亡数（E）是以全人口中某病因死亡占全死因死亡的比例乘以该人群实际总死亡数而得到。 举例： 如某厂某年2024岁年龄组工人死亡总数为292，其中因结核死亡100人，全人口中该年2024岁组结核病死亡占全死因死亡的比例为6.28%，则 SPMR100（2926.28%）5.45 即该厂某年2024岁组结核病死亡的危险为一般人群的5.45倍。,(二)人时的计算 即观察人数与观察时间的乘积，可为人年数、人月数，常用人年数。 1、 以
11、个人为单位计算人年 应用条件 观察对象较少，确切知道每个对象进入与 退出的具体时间。 计算方法 计算出每个对象的具体观察时间并相加。 2、动态人群计算人年 应用条件 观察对象较多，不知道每个对象进入与退出 的具体时间。 计算方法 用平均人数乘以观察年数得到总人年数。 举例如表68。,表6-8 人年计算举例,3、用寿命表法计算人年 应用条件 观察对象较多。 计算方法 在寿命表中，当年进入队列的人、失访或 出现终点结局的均按0.5人年计算。 计算公式Lx = Ix + (Nx Dx Wx) (6.6)式中： Lx为 x时间内暴露人年数 Ix 为x时间开始时的人数 Nx为x时间内进入队列的人数 Dx 为x时间内出现终点结局的人数 Wx为x时间内失访的人数,表6-9 寿命表法计算人年,(二)暴露与疾病关联强度的指标 队列研究资料整理格式: 见表610 表610 队列研究资料整理归纳表,1、相对危险度（relative risk, RR）（1）计算公式 （6.8） （2）意义 暴露组的发病或死亡是非暴露组的多少倍，也称率比。 反映暴露因素与疾病联系强度及其病因学意义的大小。 （3）总体RR的95%可信区间 同OR。 Var(lnRR)=1/a+1/b+1/c+1/d 求其反自然对数即RR的95%可信限。,
