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1、 2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照四川省医疗机构住院病历质量评分标准执行. 二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。具体情况如下:内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历
2、，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析
3、线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习
4、并切实落实四川省医疗机构病历书写规范。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。 2016年二月病历质量考核评估情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2016年1月份归档病历各1份。具体评分标准仍参照四川省医疗机构住院病历质量评分标准执行.二、检查结果1、共抽查2月份归档病历 份，平均分93.70分；其中内科系
5、统归档病历40份，平均分95.90分，外科系统归档病历10份，平均分92.10分。具体情况如下:内科系统：第一名内二科抽查10份病历，平均得分96.00分；第二名内一科抽查10份病历，平均得分94.30分；第三名内三科抽查10份病历，平均得分93.80分，第四名理疗科抽查10份病历，平均得分91.6分外科系统：抽查10份病历，平均得分92.10分；三、存在问题1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑混乱，思路不清2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差
6、，记录不规范，分析及指导性意见不明确。4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。三、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实四川省医疗机构病历书写规范。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、
7、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报一、抽查方法及评审标准对二月份归档病历50份及三月份运行病历20份进行质量检查，具体评分标准仍参照四川省医疗机构住院病历质量评分标准执行二、检查结果共抽查2月份住院病历70份，涉及科室内一科、内二科、外科、理疗科。甲级病历率93.7%；乙级病历9份，手术病员病历缺少手术记录。上述不合格病历都已通知相关人员整改三、存在问题1、归档顺序显得很零乱。
8、2、出院记录：入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；出院医嘱中对患者出院指导不详细。3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。4、首次病程记录：有试用期医生写首程记录情况。诊断与住院志中诊断不一致；鉴别诊断大多数未认真填写；治疗计划不完善不具体。5、重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。6、手术记录不全面现象较多。7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。8、特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。9、入院48小时无血和（或）尿常规检查。三、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实四川省医疗机构病历书写规范。3、各科要加强交
9、流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。 2016年四月份病历质量抽查情况通报医务科及医院管理评审督查，检查三月份归档病历150份，其中甲级病历143份，乙级病历7份无丙级病历，甲级病历率95.3%，现将检查结果通报如下：一、检查存在的问题1.病案首页缺项较多。2.住院志和首次病程记录未按时限完成现象仍个别存在。3.出院记录中有无转科未填写，特检编号未填。4.现病史书写太简单
10、，主诉没有突出最主要症状。5.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。7.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。8.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。9.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。10.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。11.手术记录不全面现象较多。12.病人要求出院未在病程记录上鉴字。13.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。14.入院48小时无血和（或）尿常规检查。15.缺阶段小结。16.个别医技报告单字体大小不一。17.各科室病历格式不统一二、今后改进措施1.各
11、科室各级医师要认真学习四川省病历书写基本规范、病历质量考核评分标准。特别要对照病历中存在的问题，有目的的学习。2.经治医师要认真负责地书写每份病历，首先要把好运行病历的质量关，这是提高病历质量的关键。3.认真落实三级医师负责制，上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并冠签注明时间。4.各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历进行检查和质量评定，对缺陷病历要及时整改，确保归档病历百分之百合格。5、一步加强抗菌药物合理使用相关知识培训，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，类切口手术一般不预防使用抗菌药物
12、，确需使用，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时病案质量管理与持续改进是医疗质量管理与持续改进的重中之重的内容。病历的质量能够非常客观真实直接的反映医院医疗质量。技术水平管理水平和医疗安全的运行状况，各级医师应该从思想上和行动上重视病历书写的重要性，自觉地认真学习四川省病历书写基本规范医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例等相关的法律法规，力求做到病历书写客观、真实、准确、及时和完整。扎扎实实地将我院的病历质
13、量全面提高。三、奖惩办法1.病历书写质量较好的医师有： 提出书面表扬。2.乙级病历医师有： 每人扣款人民币壹佰元，从一季度浮动工资中扣除。 2016年五月份病历质量抽查情况通报六月份，医务科抽查归档病历100份，在架运行病历50份，其中甲级病历142份，乙级病历8份，无丙级病历，病历甲级率93.8%，现将检查有关情况通报如下：一、检查存在的问题1.应标页码部分空项多。2.病历首页缺项。3.出院记录无有资质医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。4.主诉不规范，不精练。5.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。6.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录
14、分析及对策，重要的诊治措施来记录或记录简单。7.手术前一天或出院当天无病程记录。8.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。9.病程记录时间不清或间隔时间过长。10.医嘱书写不规范：如换药、拆线无医嘱等。11.血透患者无门诊病历二、整改措施：1.各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是四川省病历书写规范病历质量考核评分标准的学习。2.经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。3.病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。4.各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。 2016年六月份病历质量抽查情况通报 七月份，医务科及医院管理评审督察小组对六月份归档病历100份进行质量检查，检查结果甲级病历为93份，乙级病历7份，无丙级病历，病历甲级96。1%，现将检查有关情况通报如下：一、存在的问题 ： 1、主诉不精练准确，现
