科室质量及安全小组培训

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1、科室质量与安全小组培训,科室质控小组的组成,1组长 科室主任担任 2副组长 科室副主任或护士长担任 3质控医师 具备管理能力，责任心强的高年资医师。 4 质控护士 具备管理能力，责任心强的高年资护士. 5成员 视科室具体情况确定。(可设置住院总，院感医生）,科室质控小组的主要职责,一 临床科室质控的主要内容 1核心制度落实 2 病案质量管理 3 医院感染管理 4单病种与临床路径管理 5合理用药检查管理 6三基三严培训考核管理 7 医疗安全（不良事件）管理,科室质控小组的主要职责,二 医技科室质控的主要内容 1 三基三严培训考核 2 不良事件管理 3 急危重症患者管理,医疗质量管理记录本书写要点

2、,1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。 2、医疗质量记录本由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进工作计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容，制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量考核记录，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。,2014年度科室质量与安全管理工作计划 要求：把核心制度落实、科室质量检查薄弱点 等作为质控重点,年度工作计划（例）,一、需要改进的内容 （一）医

3、疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。,（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，

4、会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；,6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；,（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况； 2基础护理符合率及并发症发生率； 3专科护理到位情况； 4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5护理文书书写的规范性； 6急救药品、器械的管理； 7医院感染突发事件应急处理能力；,

5、8医院感染散发病历报告落实情况； 9清洁、消毒、灭菌执行情况； 10手卫生与自身防护落实； 11抗菌药物合理使用； 12一次性无菌物品是否按规范使用； 13多重耐药菌的预防与控制； 14医疗废物的管理； 15加强医院感染预防与控制的各项工作。,二、改进措施,1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规

6、范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。,4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

7、6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。,每月医疗质量控制重点,一月份：病历书写 二月份：三级查房制度落实 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：交接班制度的落实 五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实,七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：分级护理制度 十月份：药品不良反应报告 十一月份；医院感染报告 十二月份：医院感染暴发的应急处理,质量检查考核记录,时间 地点 组织人 参加人员 姓名 内容 本月检查内容及存在问题 （ 需注明患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）,科 年 月 质量检查结果分析评估,检

8、查结果原因分析 1 2 3,科 年 月 质量管理改进措施,科室针对查出问题如何改进 1 2 3,科内业务学习与三基培训记录本,科室业务学习与各类培训说明 一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实，在岗人员参加“三基”培训覆盖率达100%。 二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括： 1专业技术、业务类培训：包括三基三严项目（三基”即：基本理论、基本知识、基本技能：“三严”即：严肃的态度、严格的要求、严密的方法）和本科室诊疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项目。非计划再次手术、高风险诊疗技术等） 2医疗质量与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠纷防范、医疗核心制度、病历书写规

9、范、不良事件报告、危急值报告等：各种应急类培训：手术相关制度学习；各类应急培训（临时停电、网络故障、危急重病人的处理与抢救等）。,科内业务学习与三基培训记录本,3、其他综合类培训 （1）科室管理类培训：临床科室主任等管理人员能运用PDCA.追踪方法学、根本原因分析等方法持续改进科室医疗质量管理（临床路径管理、抗菌药物分级管理、住院日超30天患者管理）、 （2）卫生法律法规培训。 （3）、感染管理、传染病上报、手卫生、废弃物管理等。 （4）、医德医风等。 三、每项培训均要留有工作记录，包括培训课件、照片、培训人员签名、考试卷，培训效果总结等等。 四、科室每年度对本科室的业务学习与培训进行总结、成

10、效分析，对不足之处分析原因并提出改进措施。,2014年科室培训计划表 （专业技术、业务类培训）每月至少一次,2014年科室培训计划表 （医疗质量与医疗安全管理培训）每两月至少一次,2014年科室培训计划表 （其他综合类培训）每两月至少一次,科室业务学习、各类培训记录,三基三严培训内容举例 （1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病理、药理学、输液、输血、水电解平衡的基本理论，休克、感染、发热等病因及发病机理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则，危重病人营养、热量供应以及护理基础理论。,基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗护理诊

11、疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。,基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能（如各种注节、穿刺技术、心肺复苏技术。手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等）和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力（如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等）。,其他培训内容举例 医疗卫生相关法律法规：执业医师法、输血法、传染病防治法、医疗事故防范及处理条例、病历管理规定等。,技能培训与考核内容：导尿术；徒手心肺复苏技术；心电监护仪的使用技术；电除颤仪器的使用技术；呼吸机的使用与维护技术；医务人员手卫生规范等。,谢谢大家！,