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1、1,第三节 心力衰竭,（Heart Failure）,.,2,定义,心力衰竭：指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态。 通常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征，临床上以肺循环和（或）体循环的淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。,3,4,病 因,基本病因： 1.原发性心肌舒缩功能障碍 心肌收缩功能障碍： 心肌病变：心肌梗死 心肌代谢障碍：严重贫血 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚 2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）,5,6,感染：可直接损害心肌或间接影响心脏 功
2、能，呼吸道感染占首位 心律失常：特别是快速性心律失常，如心房颤动 肺栓塞 用力过度，情绪激动 妊娠、分娩，过多过快的输液 环境、气候急剧变化 贫血、出血 洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄,诱因：,7,发病机制,8,心肌细胞凋亡坏死,心肌能量代谢紊乱,心肌兴奋-收缩 耦联障碍,心肌收缩性减弱,钙离子复位延缓,肌球-肌动蛋白复合体 解离障碍,心室舒张势能减弱,心肌顺应性降低,心肌舒张功能异常,心律失常,心脏各部位舒缩 活动不协调性,心力衰竭,9,临床分型,按发生过程：急性、慢性 按症状和体征：左、右、全心功能不全 按心输出量：低排血量、高排血量 按机理：收缩性、舒张性,10,心功能分级,根据患者主观
3、感觉的活动能力分为4级,轻度心力衰竭：代偿完全处于一级或二级心功能状态 中度心力衰竭：代偿不全，心功能三级 中度心力衰竭：完全失代偿，心功能四级,11,临床表现,一、左心衰竭 1. 症状 肺循环淤血所致呼吸困难： * 劳力性呼吸困难 * 夜间阵发性呼吸困难 * 端坐呼吸 * 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血：粉红色泡沫样痰 心输出量所致的乏力、虚弱 泌尿系统症状：少尿、肾功能损害,12,2.体征：,一般体征：发绀、黄疸 心脏体征：左室增大，舒张早期奔马律，P2 肺部体征：两肺底湿啰音、哮鸣音、胸腔积液,.,13,二、右心衰竭：,1. 症状：体循环淤血的表现 胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀； 肾
4、脏：肾功能减退、夜尿增多； 肝区疼痛； 呼吸困难 2. 体征 水肿（典型）：下肢全身、胸水、腹水 全心扩大 肝-颈静脉返流征 肝脏肿大压痛 其他：紫绀，心包积液,14,三、全心衰,左心衰右心衰表现,15,药物治疗,（一）、原则 一般治疗原则： 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重 防治临床综合征进展-纠正血流动力学异常,16,药物治疗原则:,1. 采取综合治疗，减轻心脏负荷。 2. 限制钠盐摄入。 3. 利尿药的应用。 4. ACEI的应用。 5. 强心苷类药物。 6. 硝酸酯类血管扩张药的应用。 7. 肾上腺素能受体阻断药的应用。 若对引起心力衰竭的原发病能积极采取治疗措施
5、，则可明显的改善预后。,.,17,（二）药物作用和机制及治疗药物的选用：,机制主要分为： 减轻心脏负荷（减负） 增加心排血量（增排）,18,1.减负药物,（1）利尿剂： 机制： 减少血容量 减轻周围组织及内脏水肿 降低心脏前负荷 减轻肺淤血,19,利尿剂选用与原则,急性心力衰竭或肺水肿：首选呋塞米（i.v) 轻度：首选噻嗪类； 中度：加用潴钾利尿剂，无效时用袢利尿剂； 重度：袢利尿剂+潴钾利尿剂，效果不佳时加用噻嗪类，或间断给予呋塞米肌内或静注，或者口服丁脲酸； 顽固性水肿：大量呋塞米80120mg静注，每日12次,20,1.减负药物,（2）血管扩张剂 机制 扩张动、静脉，心脏前后负荷 分类：
6、 硝普钠：均衡扩张动、静脉 硝酸酯类：扩张静脉动脉 ACEI&ARB(普利&沙坦类药物)：兼有扩张小动脉和小静脉,21,血管扩张剂的选择,以前负荷过度心力衰竭为主，选择扩张静脉为主的药物 以后负荷过度心力衰竭为主，选择扩张小动脉为主的药物 前后负荷过度的心力衰竭都存在，选择均衡扩张动、静脉的药物或两类药物联合应用,22,2.增排药物,（1）洋地黄类药物 机制： 抑制心肌细胞膜Na-K-ATPaseNa ，K 促进Na-Ca2+交换胞内Ca2+心肌收缩力增强心排量 兴奋迷走神经，减慢心率，抑制传导系统,23,洋地黄类药物选择,速效作用类：适用于急性或慢性心力衰竭急性加重 （去乙酰）毛花苷丙 ：每
7、次0.20.4mg稀释后静注，病情需要24小时总量可达0.81.2mg，维持量0.20.4mg/d 毒毛花苷 :每次0.1250.25mg稀释后静注，病情需要24小时总量可达0.5mg，维持量0.1250.25mg/d 中效和慢效作用类：适用于中度心力衰竭或维持治疗 地高辛 0.1250.25mg/d,24,2.增排药物,（2）非强心苷类正性肌力药物 机制 1）受体激动剂 兴奋1受体 心率心肌收缩力，冠脉扩张 兴奋2受体扩张周围动脉 2）磷酸二酯酶抑制剂 抑制cAMP降解cAMPCa2+心肌收缩力,25,非强心苷类正性肌力药物选择,1）受体激动剂 多巴胺：小剂量15g/(kgmin)可降低心脏
8、前后负荷，减轻肺淤血，增加心排量 多巴酚丁胺：27.5g/(kgmin) 2）磷酸二酯酶抑制剂 氨力农：主要用于其他药物治疗效果不佳的难治性心衰、急性心衰及扩张型心肌病伴有心衰。见效量0.75g/(kgmin)，继以410g/(kgmin)速度静注 米力农：见效量50g/kg，10分钟内给予，继以0.250.5g/(kgmin)速度静注,26,3、醛固酮受体拮抗剂,机制 与醛固酮竞争，阻止醛固酮受体复合物的形成，抑制心肌纤维化，心律失常 用药选择 常用螺内酯2040mg/d,27,4、-受体阻滞剂,机制 受体上调，增加心肌收缩反应性 减少钙内流，减少心肌耗氧 减慢心率，控制心律失常 防止、减缓
9、、转逆心肌重塑 用药选择 常用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,28,（三）药物常见不良反应及处理,1.利尿药 血钾、血钠降低，血尿酸升高 应用者需适量补钾 伴糖尿病、痛风、肾功能不全者不宜应用利尿剂 伴高脂血症者慎用,29,（1）硝普钠：恶心，呕吐，厌食，皮疹等，肾功能衰竭患者容易引起低血压。需逐渐增量，严密监测血压，心率。孕妇禁用，肾功能不全及甲状腺功能低下者慎用。 （2）硝酸酯类：头昏，头肿胀，心悸，偶有血压下降。初次用药可先含半片避免和减轻副作用 （3）ACEI和ARB：低血压，高血钾及干咳,2.血管扩张剂,30,3.洋地黄类药物,不良反应： 胃肠道症状 心脏表现：多源性室早二联，三
10、联律 神经系统症状：头痛，头晕，乏力，失眠 处理原则： 一旦怀疑中毒，立即停用洋地黄及排钾药 补充钾盐，镁盐，轻者口服氯化钾，较重者静注 出现快速心律失常时，利多卡因50100mg稀释后静注,31,4.非强心苷类正性肌力药,（1）受体激动剂 多巴胺：大剂量可使呼吸加速，心律失常，停药即可 多巴酚丁胺：心悸，恶心，呕吐等 （2）磷酸二酯酶峰抑制剂 氨力农：心律失常，大剂量长期使用血小板减少用药2-4周后出现，减量或停药即可好转，日剂量不超过300mg不常发生。与丙吡胺同用可致低血压。,32,5.醛固酮受体拮抗剂 高钾血症 胃肠道反应 其他 6.受体阻滞剂 体液潴留和心衰恶化 乏力 心动过缓和传导
11、阻滞 低血压,33,第四节 心律失常,（cardiac arrhythmia）,.,34,定义,心律失常： 是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。,35,正常心肌电生理,心肌细胞在静息时，膜内处负极，约-90mv，处极化状态。（胞内高浓度的K外流所致） 兴奋时，通透性改变，膜电位改变，出现除级和复级过程，形成动作电位(AP)。,36,心肌细胞的动作电位,Phase 0 除级期： Na大量迅速内流，进行除极 Phase 1 快速复极初期：短暂K外流 Phase 2 平台期: 持续的Na内流和缓慢Ca2+内流和K外流 Phase 3 快速复极末期: K快速外流 Phase 4
12、静息期：非自律C维持在内负外正的极化状态，自律C由于Na或Ca2+缓慢内流，发生缓慢除级，达阈电位时，将重新激发AP，引起再一次兴奋,AP分5个时相：,37,病因和发病机制,(一) 病因和诱因 1.某些生理情况：心律失常也可见于正常人，正常人在情绪激动、惊吓和忧郁、饮用酒精或咖啡等条件下，会发生室性心动过速或早搏。一般不会对人体产生危害。 2.器质性心脏病：由于心脏的窦房结相传导系统受病变的侵害，存在心律失常的发病基础，在条件合适的情况下，很容易发生心律失常，所以心律失常几乎见于各种类型的心脏病。如心肌缺血、缺氧、炎症、损伤、坏死和疤痕形成等均可导致心肌细胞的电生理出现异常。 。,38,3.非
13、心源性疾病：慢性阻塞性肺病，急性胰腺炎等 4.电解质紊乱和酸碱平衡失调：各种原因引起的低钾血症、高钾血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可致心律失常。 5.物理与化学因素的作用与中毒：中暑、点击（物理），有机溶剂、农药、某些药物（如排钾利尿药，洋地黄类）均可。,39,病因和发病机制,（二）发病机制 1. 冲动形成障碍自律性增高（原因） 4相过早达到阈电位，自律性增高 后除级（0相除级后又发生的除级） 2. 冲动传导障碍： 单纯传导障碍传导延缓或单向传导阻滞。 折返激动其发生决定于折返通路的长度、冲动传导速度及通路不应期。,40,折返激动：,一次冲动经环形通路返回原处而再次激动并继续向前传导的现象称
14、为折返。,41,心律失常对血循环的影响：,（1）心率变化：心动过速舒张期缩短冠脉供血 心动过缓心搏量外周重要脏器供血 （2）心动不规律变化，房室收缩不协调、传导阻滞等心室充盈量 （3）心脏收缩功能丧失,42,心律失常分类,快速性心律失常 心房、心室纤颤，心房、心室扑动，窦性心动过速，非阵发性心动过速（室性或室上性），阵发性心动过速（室性或室上性），室性早搏等。 缓慢性心律失常 窦性：窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征 逸搏与逸搏心律 传导阻滞等 快速性伴缓慢性心律失常 快慢综合征 慢快综合征 其他,43,抗心律失常药物分类,可分为两类： （一）抗快速性心律失常药物 （二）抗慢速性心律失常
15、药物,44,（一）抗快速性心律失常药物,类：钠通道阻滞剂，阻滞钠离子快通道，降低心肌细胞对钠离子的通透性，产生膜稳定作用 a：延长动作电位时间（APD)，中度延长复极， 以奎尼丁和普鲁卡因胺为代表，用于治疗室上性及室性心律失常，属广谱抗心律失常药。 b：缩短APD，缩短复极，代表药有利多卡因和苯妥英钠，适用于治疗室性快速性心律失常。 c：不改变或轻度延长APD，对复极无作用，对传导速度减慢最明显，以普罗帕酮、氟卡尼为代表。适用于治疗室上性及室性心律失常。,45,类：-受体阻滞剂 ，代表药物有普萘洛尔，美托洛尔，适用于室上性及室性快速心律失常。 类：延长动作电位复极相 QT延长，代表药有胺碘酮、索他洛尔，适用于治疗室上性和室性心律失常。 类：钙通道阻滞剂，代表药有维拉帕米和地尔硫卓。适用于治疗室上性快速心律失常。,46,47,（二）抗缓慢性心律失常药物,该类药物能增强窦房结的自律性，促进房室传导，对抗某些药物对心脏的抑制作用。 1.肾上腺素能受体兴奋剂：异丙肾上腺素、沙丁胺醇、麻黄碱 2.M胆碱受体阻断剂：阿托品、普鲁苯辛 3.非特异性兴奋传导促进剂：皮质激素、烟酰胺,48,常用抗心律失常药的临床应用,（一）抗快速性心律失常药物 奎尼丁 【临床应用】 广谱，用于室上性和室性心律失常（房颤、房扑、心动过速、早搏）。 【不良反应】 . 胃肠道反应: .金鸡纳反应: . 心血管:
