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1、心内科 杨玉霞 2015-12,心肌病护理查房,姓名：黄培晗 性别：男 年龄：15m 主诉：反复咳嗽12天，发热6天，气喘伴加重4天 诊断：1支气管肺炎 2 心肌炎 3 心动过速性心肌病 4 室性心动过速,2015-12-11 入住心内科 2015-12-7 胸片：两肺纹理增多增粗，提示肺炎 2015-12-11 心超：左室内径偏高 2015-12-11心电图：窦性心律，提示右房增大 实验室检查：心肌酶谱：CK-MB 36.0IU/L 乳酸脱氢酶371IU/L CK 71U/L,诊疗经过: 罗氏分抗炎 哮喘雾化 口服射干对症治 速尿 安体舒通利尿 维嘉能营养心肌 维拉帕米抗心律失常 2015-
2、12-16 出院,心肌病,指一组以心肌损害为特征，伴有心功能障碍的心脏疾病 病因未十分明确的，称特发性或原发性心肌病 病因已明确的或是全身疾病的一部分，称特异性或继发性心肌病,原发性心肌病,扩张型心肌病 肥厚型心肌病 致心律失常性右室心肌病 限制型心肌病 未定型心肌病,WTO（1995）与中国心肌病诊断与治疗建议工作组（2007）,原发性心肌病 三种形态类型比较,正常,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,限制型心肌病,原发性心肌病,扩张型心肌病,主要特征是单侧或双侧心腔扩大,心肌收缩功能减退,伴或不伴有充血性心力衰竭,常伴有心律失常. 原因不明，病毒性心肌炎被认为是主要原因之一。 占心肌病，90%，是
3、青少年、儿童心衰的主要原因 以心脏扩大、心力衰竭，心律失常为主要表现。 占心衰总人数的10-15% 死亡率高 10年生存率10-30%,这是一个巨大、扩张的左心室，整个心脏又大又软。 是扩张型心肌病的典型特征。 很多病例无明显病因（因此被称为“扩张型心肌病”,心脏很大呈球状，各房室都已扩张。摸上去非常软，心肌收缩能力下降。 心脏功能下降以及心脏变大和扩张，但未见特异的组织学改变。,肥厚性心肌病,以左心室或右心室肥厚为特征,常为不对称肥厚并累及室间隔， 左心室充盈受阻、舒张期顺应性降低为基本病态 分为：梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病,左心室明显肥厚，同时可见巨大室间隔有非对称隆起伸入左心室腔内。
4、有大约一半的病例是家族性的。 也可能引发猝死。,限制性心肌病,限制型心肌病（RCM），是以舒张功能异常为特征，表现为限制性充盈障碍的心肌病 WHO的定义为“以单或双心室充盈受限，舒张期容积缩小为特征，但心室收缩功能及室壁厚度正常或接近正常。可出现间质的纤维增生。可单独出现，也可与其他疾病（淀粉样变性、伴或不伴嗜酸粒细胞增多的心内膜疾病）同时存在” 在3种类型原因不明的心肌病中，限制型心肌病远较扩张型及肥厚型少见。,并发症,心力衰竭 心律失常 动脉栓塞 心包积液,自然病史,无一例外渐进性加重。大约2/3患者出现CHF症状后4年内死于难治性心力衰竭 可发生房性或室性心律失常 末期可由于腔内栓子脱落
5、发生体循环梗死或肺梗死 死因包括CHF、心律失常引起的猝死和大的栓塞,Company Logo,治疗,治疗,手术治疗,对因治疗,对症治疗,治疗,降低心室充盈压 硝酸酯类药物、利尿剂可以有效地降低前负荷，减轻肺循环和体循环淤血，降低心室充盈压，减轻症状，改善患者生活质量和活动耐量，但不能改善患者的长期预后 以舒张功能受限为主 洋地黄类药物无明显疗效，但房颤时可以用来控制心室率。对于房颤亦可以使用胺碘酮转复，并口服预防 抗凝治疗 本病易发生附壁血栓和栓塞，可给予抗凝或抗血小板治疗,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心脏 心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。 临床主要以心脏扩大、心律失常，甚至心力
6、衰竭、心源性休克为特征的一种感染性心肌疾病。,病因 引起儿童心肌炎的病毒有： - 柯萨奇病毒(B组和A组) - 腺病毒 - 流感和副流感病毒 - EB病毒等20余种。 其中以柯萨奇B组病毒最常见,病毒性心肌炎,临床表现 前驱期症状： - 病前13周多有病毒感染史 - 表现为发热、咽痛、全身酸痛、 腹痛、腹泻等。,病毒性心肌炎,临床表现 急性期 病程6个月 轻型：症状轻，以乏力为主，有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神萎靡、食欲不振等。检查见面色苍白、口周发绀、听诊第一心音低钝。,病毒性心肌炎,临床表现 中型：较为少见，起病急，除上述症状外，乏力为突出的表现，年长儿诉心前区疼痛。检查见心率
7、过速或过缓，心律不齐，心脏略大，心音低钝，肝脏增大。,病毒性心肌炎,临床表现 重型：罕见，呈暴发型，起病急骤，12日内出现心功能不全或突发心源性休克，患儿极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区疼痛，严重心律失常。 病情发展迅速，不及时抢救，有生命危险。,病毒性心肌炎,临床表现 2恢复期 急性期经积极治疗及休息，临床表现和实验室检查逐渐好转,进入临床恢复期，但此时尚未痊愈,病程多在半年以上。,病毒性心肌炎,临床表现 3迁延期 急性期过后，临床症状反复出现，心电图和X线改变迁延不愈，病程多在一年以上。,病毒性心肌炎,患本病后机体抵抗力降低，易患呼吸道感染而致心肌炎复发，甚至心力衰竭。 有的还可逐渐演变
8、成心肌病。,病毒性心肌炎,（三）辅助检查,1心电图 ST段偏移和T波低平、双向或倒置，QT间期延长、QRS波群低电压。 心律失常以期前收缩多见。 部分或完全性房室传导阻滞。,病毒性心肌炎,2生化检查 磷酸激酶（CPK）在早期多升高，以心肌同功酶（CPK-MB）为主。 乳酸脱氢酶（SLDH ）同功酶增高，在心肌炎的早期诊断有提示意义。 心肌肌钙蛋白的变化，对心肌炎有特异性诊断意义。,病毒性心肌炎,3X线检查 轻症心影正常；伴心力衰竭者，心影明显增大。 4病毒学诊断 病毒分离结合血清抗体检测有助于明确病因。,病毒性心肌炎,（五）治疗要点,1.休息 一般应休息至症状消除后34周。 心脏扩大者，休息应
9、不少于6个月。 在恢复期应限制活动至少3个月。,病毒性心肌炎,2.保护心肌 可应用大量维生素C治疗、丙种球蛋白、1，6-二磷酸果糖（FDP）、辅酶Q等。,（五）治疗要点,病毒性心肌炎,3.对症治疗 重症可用肾上腺糖皮质激素。 发生心力衰竭者应用利尿剂、强心剂及血管扩张剂等。,（五）治疗要点,病毒性心肌炎,1、气体交换受损：与肺部感染有关。 2、清理呼吸道低效：与肺部感染有关。 3、活动无耐力：与心排血量下降有关 4、 营养失调：低于机体需要量，与胃纳差有关。,5、知识缺乏：缺乏本病的相关知识； 6、有受伤的危险：与心律失常导致的晕厥有关； 7、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、感染、猝死。,（一
10、）减轻心脏负荷 急性期卧床休息。 病情基本稳定后，可适当活动。如有不适仍需休息。,护理,（二）监测病情，及时发现并发症,1心律失常 密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化。,护理,对严重心律失常者应持续进行心电监护，发现多源性早搏、频发早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动时应立即报告医师，采取紧急处理措施。,护理,2心力衰竭 尽量避免呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动、饱餐、寒冷、用力排便等。 静脉输液过程中滴速不应太快，以免诱发心力衰竭。,护理,严密观察生命体征、意识、皮肤粘膜颜色、尿量，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺
11、部湿啰音等表现。 一旦发现有心力衰竭征象应立即给氧，置患儿于半卧位，保持安静，通知医生并协助处理。,护理,护理,安装心电监护，观察患儿生命体征及尿量、皮肤末梢循环变化。记录出入液量，当出现高度房室传导阻滞时，应立即通知医生，并备好抢救用品，药物和尽快完成心脏起搏治疗前的准备。密切观察生命体征，防止猝死 注意观察不同抗心律失常药物的不良反应 注意观察有无出血倾向,华法林需监测凝血时间 注意自我保护，防止外伤,（三心律失常护理）,护理,予高蛋白、高维生素、低脂肪易消化饮食，宜少量多餐避免过饱及刺激性食物，心力衰竭者应限制钠盐摄入。 保持大便通畅，适当增加饮食中含粗纤维的食物如蔬菜、水果等，便秘时可
12、予缓泻剂同时应嘱患者勿用力排便，以防栓子脱落，引起栓塞 缓解患儿的恐惧心理，稳定患儿情绪,（四饮食及心理护理）,护理,呼吸道感染是患者心力衰竭加重的重要诱因。故护理中应注意预防呼吸道感染，尤其是季节更换和气温骤变时,（五预防感染）,护理-心脏移植面临的问题,没有合适的供体 不像一般的心脏手术，心脏移植不是人们所认为的疾病的治愈，而是另一种需要终生医疗照顾的医疗问题 患儿一生都面临排异和感染的威胁 移植心脏并不能维持无限长时间 免疫抑制剂会引起恶性肿瘤和增加感染危险 终生的治疗会给家庭带来巨大的经济、感情和社会负担,1.强调休息对心肌病恢复的重要性，使患儿及家长能自觉配合治疗。 2对患儿和家长介绍本病知识，减少患儿和家长紧张、焦虑、恐惧心理。,健康指导,3.指导患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其注意补充富含维生素C的食物。,健康指导,4.教会患儿和家长测脉率、节律，若发现异常或出现心悸、胸闷等不适应及时复诊。带抗心律失常药物出院的患儿，应让患儿及家长了解药物的使用方法及其副作用。,健康指导,5.告知患儿和家长预防呼吸道感染和消化道感染的常识。 6定期门诊复查 出院后分别在1个月、3个月、6个月、1年时到医院复查。,健康指导,
