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1、创伤急救,ICU,情景1,圣诞节凌晨4点，你被派遣至“有人被车撞倒”的现场，当你前往的时候，发现正下雨，120提供的资料：肇事车辆在撞倒一名途人后再撞向灯柱，有汽油漏出，目击者称伤者已经不省人事。,心目中想象可能出现的状况：,伤者2人，可能神志不清 外伤，可能有骨折，颅脑的损伤，出血，休克，其他脏器的损伤 2人伤情的严重程度 周围环境的情况 天气的情况 ,创伤（trauma）,指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。,概念,多发伤：指事故发生时，同一致伤因素造成人体两个以上的解剖部位或脏器的严重损伤 复合伤：指有两种或以上致伤因素，同时或相继作用所造成的伤
2、害 多处伤：指同一致伤因素造成同一解剖部位或脏器有两处以上的创伤,各种创伤的原因,创伤的救治分为三个阶段,事前阶段 事发阶段 事后阶段,事前阶段,这个阶段着重预防，大部分“不小心、不留意或不知道引起的不幸事故”，通过宣传和制定预防措施，是可以避免的。,事发阶段,指事故发生的真正时刻。 事前阶段所采取的措施会影响事发阶段的结果,事后阶段,第一类死亡阶段：现场当即死亡或1小时内 第二类死亡阶段：事故发生后数小时 第三类死亡阶段：事故发生数日或数周后,伤员死于创伤,严重创伤的特点：,致伤暴力强大,2.青壮年人群发生率高 20-40岁人群发生创伤占总数的60% 男:女=3：1,3.创伤造成的损失巨大,
3、美国 年损失2000亿美元； 台湾 年损失2000亿台币； 荷兰 年损失占保健费用5%。 中国,严重创伤病人的临床特点,（一）生理紊乱严重,损伤部位多； 开放伤多； 失血缺氧； 创伤打击； 相互影响。,多发伤病理生理变化示意图,（二） 休克发生率高,多发伤休克发生率为50%； 胸腹联合伤休克发生率为67%； 低血容量休克和心源性休克重迭存在。,（三）低氧血症发生率高（90%）,气道不畅； 通气不足； 弥散不好； 失血过多。,（四）容易漏诊,多发伤的部位多； 开放伤与隐匿伤并存； 问病困难或不祥； 查体不到位； 利用辅助检查不当； 观察病情欠严密； 救治经验不足。,（五）感染发生率高,创面污染严
4、重； 早期处理不力； 免疫功能低下； 异常炎性反应； 医源性因素。,(六)容易发生MODS,（七）专科收容处理矛盾多,涉及多学科，收容相互推诿； 专科处理急诊整体观念不强。 亟待加强急诊外科建设，发挥综合性临床学科的作用,死亡率与临床急救的关系,就诊或转诊过晚； 轻分析重辅助检查； 临床判断有误、救治不当； 对主、次矛盾分辨不清； 急救处理欠果断； 学科多协作不够； 社会因素、基础研究。,创伤的运动学,评估及处理创伤病人,三个阶段 撞击前 撞击时 撞击后,撞击前阶段,评估患者在事故前的身体状况，是否存在急性或慢性疾病（及治疗这些疾病的药物），有无服用消闲性物质等,撞击时的阶段,牛顿第一运动定律
5、:当物体不受外力作用影响时，静止者则保持静止，移动者则继续移动。 能量不灭定律：能量既不会被创造，也不会被消灭，而只会从一种形式转化为另一种形式。,车辆相撞,三次碰撞 两车之间的碰撞 司机/乘客碰撞在车上 司机/乘客体内主要器官碰撞,能量转换,燃油产生能量推动活塞，带动车轮转动，车辆得以一定能量 刹车制动，能量通过刹车片和路面产生热能，使能量转换，车辆得以停止 动能质量的一半乘以速度的二次方 KE 1/2mV2 质量加速动能质量减速,成洞,当实物撞击人体，或人体在移动时碰到静止的物体，人体组织微粒会被撞离正常的位置，产生一个洞或空腔，成为成洞。 暂时性的空腔 永久性的空腔,影响能量交换的因素,
6、质量 速度 密度 接触面积,创伤的类型,钝性创伤 压迫 剪切 穿透性创伤 剪切产生的原因是一个或部分器官或结构改变速度比另一个或部分器官或结构较快。,创伤的类型,撞击伤 武器伤（刀伤、枪伤） 爆炸受伤 运动受伤 烧伤 环境创伤（热，冷、遇溺、雷击、潜水、高海拔）,撞击伤,撞车（撞击方向、翻滚） 坠楼（地面的硬度、剪切） 硬物打击（打击部位）,武器伤,低能量武器：刀伤、穿透物 中能量武器：手枪、来福枪 高能量武器：打猎来福枪、发射高速子弹的武器、散弹枪、膨胀子弹,枪击的创伤,射入和穿出的伤口 子弹的路线 子弹的外形、翻滚、碎片,散弹枪,爆炸受伤,第一类（原发性）受伤：压力波 第二类（继发性）受伤
7、：爆炸性碎片 第三类（三发性）受伤：受害人被掷向物体或物体掷向受害人 第四类受伤：热力或烟雾所伤 第五类受伤：炸弹添加物,病人的现场评估,根据创伤的严重程度，按轻重 缓急决定优先处理的顺序 提高创伤病人的抢救成功率 提高卫生资源的使用效率,病人评估的目的,目的：减少逗留在现场的时间 （黄金时段） 目标：熟悉一套快捷有效的伤者处理计划,评估伤者的用语,现场评估 初步检查 第二次检查 监测及复检伤者,决定优先次序,评估现场是所有涉及创伤事故人员的首要任务 识别是否涉及多名伤者或大量伤者 评估个别伤者（次序） 1、对生命有威胁的伤势 2、可令伤者失去肢体的伤势 3、以上两项以外的伤势,整体印象,同步
8、综合观察伤者的呼吸、循环和神经系统状态，去识别明显的供氧、血液循环出血、严重畸形等重大表面问题，评估是否有威胁生命的伤势，区分受伤程度和情况，决定需要优先处理的伤势,评估和处理伤者主要考虑的优先次序,气道 换气 血液的充氧 止血 血液的灌注 神经系统的运作,黄金时段,要求现场10分钟内处理完毕,基本检查（初步评估）,Airway-气道处理、固定颈椎 Breath-呼吸（换气） Circuration-血液循环及出血 Disable-伤残（神经系统功能） Expose-敞露及环境,A-气道处理及固定颈椎(Airway),气道处理是首要的措施 徒手打开气道、高级的呼吸辅助工具 固定颈椎，减少终生伤
9、残,B-呼吸(Breath),B-呼吸(Breath),呼吸的深浅 双肺呼吸音是否对称,C-血液循环及出血（circuration）,观察指标： 脉搏 皮肤（肤色、温度、湿度） 甲床微循环（2秒）,出血性休克的分级,有关骨折的内出血量评估,创口浅部出血-加压包扎； 创口深部出血-填塞包扎； 可见出血血管血管结扎； 肢体动脉出血-止血带。,控制可见出血,内出血休克的处理,抗休克裤的应用 静脉内输液林格氏液 出血没有有效控制，不宜强烈液体复苏,出血未控制的复苏目标,无脑科情况：收缩压80-90mmHg （mbp60-65） 脑部同时受损：收缩压90-100mmHg （mbp85-90）,容易忽视的
10、措施,保暖 输注温暖的液体 适当的止痛,D-伤残（神经系统评估）Disable,患者清醒成都下降常见的原因 脑部的缺氧（氧供/灌注 ） 中枢系统受损 服用药物和酗酒 代谢性疾病,格拉斯哥评分,3分：通常是凶兆 低于8分：严重受伤 9-12分：中等受伤 12-13分：轻微受伤,气管插管,E-敞露 Expose,除去伤者的衣服，暴露身体 发现衣服掩盖下的伤情 注意保暖,跨关节固定； 上肢可与躯体固定； 下肢伤侧与健侧固定； 颈部伤或昏迷者应常规上颈托； 防止副损伤。,骨折固定与要求,刺入体内的可见异物的处理,截断体外部分，回到院内做好 手术准备，方可去除异物 。,运送,除非有不得已的情况，伤者在现
11、场逗留的时间不超过10分钟,施救人员的水平,立刻控制大量出血 迅速包扎伤者病安排运送 尽早开始安全及快速的运送,第二次检查（详细病历及体查）,目的：寻找在初次检查中未被发现的伤情和问题 必须在完成基本检查，找出并已经处理对伤者生命威胁的伤势，并同时开始了其他相关拯救之后，才可以开始。,第二次检查,望：指用心观察，不只是看一看 闻：指细心聆听，不只是听一听 触：指小心触按，不只是摸一摸,望,检查身体各部分的皮肤 留意有没有外出血或任何内出血的征象 留意有没有软组织受伤 留意有没有不应该存在的肿块变形 留意皮肤有没有出现不正常的凹陷及颜色 留意任何“看来不正常”的情况,闻,留意伤者呼吸时有无不寻常
12、的声音 听诊胸部有无不正常的声音 核实双侧肺部的呼吸音是否对称,AMPLE病历,Allergies（敏感） Medications（药物） Post medical and surgical history（病史） Last meal（最后的进食时间） Events（事件）,触,小心触诊身体各部分，留意有没有任何的异动，留意脉搏 头颈胸腹部会阴骨盘背部肢体 检查神经系统,记录,完整的生命体征包括：血压、脉搏的率和质量、呼吸率及质量、皮肤颜色和温度。 应3-5分钟检查记录一次 血压在初次检查时，“数字”并不重要，准确的数据应在患者完成复苏及稳定之后。,转运途中的监测、救护和注意事项,对病人做第二
13、次检查评估（A,B,C,D） 严密监护生命体征； 管理好呼吸道，防止低氧血症； 休克者，适当补液、对症等处理； 有脑疝者，加强脱水利尿，尽快后送或就近处理； 脏器脱出者，非密闭式飞机运送时，应控制飞行高度； 需要多学科会诊或紧急手术者，及时与院内联系。,做好院前急救记录,记录到现场的时间 应记录院前伤情评估、急救措施、处理后效果和有关事项等 既往病史和过敏史,伤员的分流,黑色-死亡、濒临死亡，存活机会少 红色-伤势严重但只需简单器械处理而获得较高生存率的 黄色-情况虚弱但伤势并无立即生命或肢体威胁的，无须立即施救的 绿色-“能行走的伤者”，可以稍后处理，“预备的救护员”,灾难处理.检伤分类练习
14、,事件,在一公园，有爆炸事件发生，你所在医院接到指令，到现场救援。 你医院的条件： 一医一护出车；到现场约10分钟路程；你医院有2个手术室，4张ICU床位,进一步资料,伤员约10名 公安已经到场 爆炸物范围大 怀疑有沙林毒气 公安已经控制现场,指示,对每一个病人进行检伤分类：红、黄、绿、黑代码系统，并列出病人的优先次序 治理优先：注意初期评估呼吸、灌注、神智状态,病人1,23岁男子，爆炸受伤 血压60mmHg/可触摸到 心率：140/分钟 呼吸：6/分钟 对强刺激没有反应 面、背及双腿全皮层烧伤，估计占身体9成表面积，两侧上肢局部缺损，但出血受控制,病人2,25岁男子，爆炸受伤 血压：100/
15、70mmHg/ 心率：140/分钟 呼吸：42/分钟 申诉剧烈胸痛，有反常呼吸,病人3,30岁女子，闭合性头部创伤 血压：90/60mmHg/ 心率：120/分钟 呼吸：30/分钟 怀孕35周 去皮质姿势 胎心音130/分钟，明显有胎动,病人4,35岁女子，爆炸受伤 血压：80/40mmHg/ 心率：140/分钟 呼吸：30/分钟 开放性腹部伤口 申诉腹痛 微循环回流延迟,病人5,40岁男子，爆炸受伤 血压：130/90mmHg/ 心率：110/分钟 呼吸：22/分钟 左前臂明显变形 申诉剧痛 微循环回流正常,病人6,50岁女子，在事故现场被发现，歇斯底里地哭 血压：120/80mmHg/ 心
16、率：85/分钟 呼吸：16/分钟 无明显伤势 担心关于可能接触毒素,病人7,33岁男子，穿透性腿伤 血压：140/90mmHg/ 心率：110/分钟 呼吸：20/分钟 腿部突出棒条，远侧脉搏完整,病人8,45岁男子，受伤不详 血压：80/40mmHg/ 心率：135/分钟 呼吸：22/分钟 无明显伤势 持续癫痫发作,病人9,40岁女子，爆炸受伤 血压：130/90mmHg/ 心率：105/分钟 呼吸：20/分钟 右眼裂伤，出血受控，视力：双眼只可分辨光暗 无其他伤势,病人10,38岁男子，正寻找他在公园任职的妻子 血压：120/80mmHg/ 心率：80/分钟 呼吸：12/分钟 无受伤 有可能接触毒素，接近歇斯底里,院前创伤急救的金科玉律,确保院前救护人员及伤者的安全 评估现场情况以决定是否需要增援 认识致伤的运动学 利用基本检查方式找出对生命有威胁的情况 保持稳定脊柱颈段的同时为伤者提供适当的气道处理 辅助呼吸和供氧，将SpO2维持高于95% 控制任何严重的外出血 提供基本休克治
