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1、临床知识要点2018年整理1、IgA 肾病病理的牛津分型IgAN 肾脏病理的牛津分型为更好的分类疾病结局做出了贡献。在一项纳入肾活检证实的 IgAN 的成人和儿童患者的回顾性分析中,随访中位 5 年的时间,肾活检结果由独立的病理专家进行评分。确定了四项预测结局的组织学指标:系膜增生(M)、内皮毛细血管内增生(E)、节段性肾小球硬化(S)、肾小管萎缩 / 间质纤维化(T),统称为MEST 标准。2、碱性磷酸酶分为两类,组织特异性碱性磷酸酶和组织非特异性碱性磷酸酶,其中组织特异性碱性磷酸酶(AP)包含三种酶,分别是小肠型(150 kDa),胎盘型和干细胞型,这三种酶分别由3种不同的基因编码;而组织
2、非特异性碱性磷酸酶则有骨特异性碱性磷酸酶(Bone-Specific AlkalinePhosphatase,BSAP)、肝型和肾型碱性磷酸酶。组织特异性碱性磷酸酶占总体的5%,而BSAP和肝型碱性磷酸酶分别占总体的50%、45%。骨转化水平越高,骨特异性碱性磷酸酶和总碱性磷酸酶水平越高。BSAP20ng/ml,单独或与PTH200pg/ml联合,对诊断高转运性骨病有最高的敏感性、特异性,并可排除正常转运性骨病和低转运性骨病。3、HD充分性标准:(1)患者自我感觉良好(2)血压140/90mmHg(3)无明显水负荷(22mmol/L)(5)营养状态良好(Alb35g/L)(6)轻度贫血(Hb1
3、00g/L,Hct30%)(7)轻度肾性骨病(仅有血生化异常,但骨活检基本正常)(8)周围神经传导速度和脑电图正常(9)Kt/V1.3,URR65%,nPCR1.1g/(Kg.d)4、低蛋白的血清钙校正公式纠正的血清钙(mmol/L)= 血清钙(mmol/L)【0.02 白蛋白(g/L)】+ 0.8 或纠正的血清钙(mg/dL)= 血清钙(mg/dL)+ 0.8 【4 白蛋白(g/L)】5、双硫仑样反应治疗:一旦确诊后及时给予吸氧、补液,肌肉注射异丙嗪,静脉注射地塞米松,同时应用高糖和纳洛酮加速乙醇分解代谢;必要时给予多巴胺等血管活性药物。经过积极救治,多数患者病情在 12 小时内缓解。若抢救
4、不及时将致患者死亡。6、常用静脉降压药血管舒张剂1硝普钠作用机制:主要作用于动脉、静脉平滑肌,使动静脉舒张而达到降压效果。适应证:高血压急症、外科麻醉、控制性降压、急性心力衰竭(包括急性肺水肿)。用药方法:将原液溶于 5% 葡萄糖稀释后在避光条件下微量泵泵入。成人起始剂量为每分钟 0.5 g/Kg,根据治疗反应以 0.5 g/min/Kg 递增至最佳剂量,常用剂量为每分钟按体重 3 g/Kg。总量不能超过 3.5 mg/Kg。用药经验:(1)突然停药可导致反跳性血压升高。(2)配药到滴注需全程避光。(3)长期用药可导致氰化物中毒,故血压稳定后应逐渐过渡到口服降压药。使用天数最好不超过 3 天。
5、(4)若剂量达到每分钟 10 g/Kg,需要联合其他降压药。2硝酸甘油作用机制:扩张血管平滑肌,对静脉作用强于动脉。适应证:用于冠心病心绞痛的治疗及预防,也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。用药方法: 用 5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注(或微量泵入)。起始剂量为 5 g/min,可每 3-5 分钟增加 5 g/min,如在 20 g/min 时无效可以 10 g/min 递增,以后可 20 g/min。注意事项:(1)患者对本药的个体差异很大,应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。(2)禁用于心肌梗塞早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者
6、。钙离子拮抗剂3.尼卡地平注射液作用机制:通过抑制 Ca+ 流入血管平滑肌细胞而发挥血管扩张作用,而且能抑制磷酸二酯酶,使脑,冠状动脉及肾血流量增加,发挥降压作用。适应证:手术时异常高血压的急诊处置,高血压性急症。用药方法:生理盐水或 5% 葡萄糖注射液稀释为 0.1-0.2 mg/ml ,以每分钟 0.5-6 g/kg(体重)的速度滴注。以每分钟 0.5 g/kg(体重)开始,将血压降到目的值后,边监测血压边调节滴注速度。注意事项:可能出现心动过速、心慌等不适症状;脑血管病急性期颅内压增高的病人禁忌。肾上腺素受体拮抗剂1盐酸拉贝洛尔注射液作用机制:阻断 及 肾上腺素能受体。适应证:高血压危象
7、、外科手术前控制血压、嗜铬细胞瘤的降压治疗及妊娠高血压。用药方法:1. 静脉推注:一次 25-50 mg+10% 葡萄糖注射液 20 ml,于 5-10 分钟内缓慢推注,如降压效果不理想可于 15 分钟后重复一次,直至产生理想的降压效果。总剂量不应超过 200 mg ,一般推注后 5 分钟内出现最大作用,约维持 6 小时。2. 静脉滴注:100 mg 加 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液稀释至 250 ml,以 1-4 mg/分速度静点,直至取得较好效果。有效剂量为 50-200 mg;在嗜铬细胞瘤患者可能需 300 mg 以上。注意事项:心衰、房室传导阻滞及哮喘患者禁用。2艾司洛
8、尔注射液作用机制:超短效的选择性 1-受体阻滞剂,主要通过竞争儿茶酚胺结合位点而抑制 1-受体,从而减缓心率,降低血压。适应证:围手术期高血压。用药方法: 1 mg/kg 30 秒内静注,继续给予 0.15 mg/kg/min 静点,最大维持量为 0.3 mg/kg/min。注意事项:易发生一过性低血压,心衰、房室传导阻滞、窦缓及哮喘患者禁用。3甲磺酸酚妥拉明注射液作用机制:竞争性阻断 1 和 2 肾上腺素能受体。适应证:用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作,包括手术切除时出现的高血压。用药方法: 嗜铬细胞瘤手术时如血压升高,可静脉注射 2-5 mg 或滴注每分钟 0.5-1 mg,以防
9、肿瘤手术时出现高血压危象。注意事项:较常见的不良反应为直立性低血压、心动过速及晕厥。2盐酸乌拉地尔注射液作用机制:外周阻断突触后 1 受体,在中枢激动 5-羟色胺-1A(5-HT1a)受体。适应证:用于治疗高血压危象 、重度和极重度高血压、难治性高血压及用于控制围手术期高血压。用药方法:高血压危象时缓慢静注 10-50 mg,若效果不够满意,可重复用药。持续静脉点滴或使用输液泵将 100 mg 乌拉地尔加入到稀释生理盐水或 5% 的葡萄糖注射液稀释到 50 ml。初始速度 2 mg/min,维持给药的速度为 9 mg/h。若将 250 mg 乌拉地尔溶解在 500 ml 液体中,则 1 mg
10、乌拉地尔相当于 44 滴或 2.2 ml 输入液。注意事项:主动脉峡狭窄、动静脉分流及哺乳期妇女禁用。合并其他系统疾病的药物选择1. 合并心脏疾病:如急性心衰、心肌梗死等,此类患者除了降低后负荷外,同时减轻前负荷及增加冠脉血流。故此时首选硝酸甘油、硝普钠等血管舒张剂作为静脉静脉降压药。2. 合并脑血管疾病:如短暂性脑缺血发作、急性脑梗死及脑出血等,应首选拉贝洛尔等不影响脑血管的降压药,但同时避免低灌注。3. 围手术期:此类首选肾上腺素受体阻断剂,如乌拉地尔,对抗应激所致的儿茶酚分泌增多,但需要注意药物的不良反应。4. 嗜铬细胞瘤:此类患者主要是血浆儿茶酚分泌过度所致,可首选酚妥拉明、拉贝洛尔等
11、肾上腺素能受体阻断剂。5. 妊娠期:妊娠期静脉药物选择 2012 版妊娠期高血压诊治指南建议首选拉贝洛尔(I-A)。其次可考虑尼卡地平、酚妥拉明(-3B),禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(-2E)。7、15种临床紧急情况处理示范!1:急性心肌梗死主诉:胸骨后压榨样疼痛5小时。病史:患者男性,60岁,有高血压、高脂血症史多年,于5小时前突发胸骨后压榨疼痛,伴出汗,有濒死感,含服硝酸甘油片无缓解。查体:烦躁不安,双肺呼吸音清,心率105次/分,律齐,心音低。既往有心绞痛病史。初步诊断:急性心肌梗塞。鉴别诊断:心绞痛;急性心包炎;主动脉夹层;急性肺动脉栓赛
12、;急腹症。主要诊疗措施:1、卧床休息、吸氧;2、急诊心电图检查和监护;3、止痛:吗啡、硝酸甘油;3、心梗三联;肌钙蛋白;4、肠溶阿司匹林、氯比格雷;5、溶栓:无禁忌证患者尿激酶150200万U30分钟滴注(再灌注疗法);6、介入治疗(再灌注疗法);7、手术治疗(再灌注疗法);8、其他药物治疗:受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等;9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。2:心律失常(心室颤动)主诉:突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。病史:患者女性,32岁,因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物,曾发生晕厥、气促。查体:意识不清,呼吸停顿,未脉搏,听诊心音消失,血压测不到。辅助检查:E
13、KG:波形、振幅与频率均极不规则,无法辨认QRS波群、ST段与T波。初步诊断:心室颤动。鉴别诊断:1、脑血管意外;2、血管迷走性晕厥;3、病态窦房结综合征;4、颈椎病;5、颈原性晕厥。主要诊疗措施:1、识别判断:10秒钟内完成;2、开放气道和建立静脉通道;3、人工呼吸;4、胸外按压;5、除颤和复律;6、气管插管后用气囊或呼吸机通气;7、药物治疗:利多卡因11.5mg/kg静脉注射,无效,35分钟重复一次,总量达3mg/kg仍不能成功,可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射(大于10分钟),无效,可重复总量达150mg;8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。3:淹溺主诉:水中救起后头痛、剧烈
14、咳嗽、胸痛、呼吸困难2小时。病史:患者男性,30岁,2小时前被人从水塘中救起。查体:皮肤发绀,颜面肿胀,球结膜充血,口鼻充满泡沫、淤污,烦躁不安、抽搐,呼吸急促,双肺闻及干湿啰音。初步诊断:近乎淹溺。鉴别诊断:脑血管意外;心绞痛;气胸。主要诊疗措施:1、清除呼吸道泥污;2、吸氧:高浓度氧或高压氧,有条件可行机械通气;3、心电监护,皮氧监护,血气分析,胸片;4碱化血液;5、保暖复温(体温过低患者);6、脑复苏维持PaCO2在2530mmHg,同时静脉输注甘露醇降低颅内压。7、处理并发症;电介质和酸碱平衡、惊厥、心律失常、低血压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血等的相应治疗;8、向家属交待病情危重
15、及诊治措施,并请其签字。4:一氧化碳中毒病史:患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷,被其爱人发现送来医院。查体:口唇粘膜呈桃红色,对疼痛刺激有反应,瞳孔对光反射和角膜反射迟钝,腱反射减弱,呼吸、血压和脉搏加快。初步诊断:一氧化碳中毒。鉴别诊断:脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。主要诊疗措施:1、迅速转移、卧床休息,保暖,保持呼吸道畅通;2、血液测COHb测定;3、纠正缺氧:吸入纯氧、高压纯氧等;4、防治脑水肿:20%甘露醇、速尿等;5、促脑细胞代谢:能量合剂;6、防治并发症:褥疮和肺炎;7、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。5:有机磷中毒病史:患者 女 30岁流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。查体:呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。初步诊断:有机磷中毒。鉴别诊断:中暑、急性胃肠炎、脑炎等。主要诊疗措施:1、全血胆碱酯酶活力测定;2、迅速清