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1、临床知识要点2018年整理1、IgA 肾病病理的牛津分型IgAN 肾脏病理的牛津分型为更好的分类疾病结局做出了贡献。在一项纳入肾活检证实的 IgAN 的成人和儿童患者的回顾性分析中，随访中位 5 年的时间，肾活检结果由独立的病理专家进行评分。确定了四项预测结局的组织学指标：系膜增生（M）、内皮毛细血管内增生（E）、节段性肾小球硬化（S）、肾小管萎缩 / 间质纤维化（T），统称为MEST 标准。2、碱性磷酸酶分为两类，组织特异性碱性磷酸酶和组织非特异性碱性磷酸酶，其中组织特异性碱性磷酸酶（AP）包含三种酶，分别是小肠型（150 kDa），胎盘型和干细胞型，这三种酶分别由3种不同的基因编码；而组织
2、非特异性碱性磷酸酶则有骨特异性碱性磷酸酶（Bone-Specific AlkalinePhosphatase，BSAP）、肝型和肾型碱性磷酸酶。组织特异性碱性磷酸酶占总体的5%，而BSAP和肝型碱性磷酸酶分别占总体的50%、45%。骨转化水平越高，骨特异性碱性磷酸酶和总碱性磷酸酶水平越高。BSAP20ng/ml，单独或与PTH200pg/ml联合，对诊断高转运性骨病有最高的敏感性、特异性，并可排除正常转运性骨病和低转运性骨病。3、HD充分性标准：（1）患者自我感觉良好（2）血压140/90mmHg（3）无明显水负荷（22mmol/L）（5）营养状态良好（Alb35g/L）（6）轻度贫血（Hb1
3、00g/L,Hct30%）（7）轻度肾性骨病（仅有血生化异常，但骨活检基本正常）（8）周围神经传导速度和脑电图正常（9）Kt/V1.3,URR65%,nPCR1.1g/(Kg.d)4、低蛋白的血清钙校正公式纠正的血清钙（mmol/L）= 血清钙（mmol/L）【0.02 白蛋白（g/L）】+ 0.8 或纠正的血清钙（mg/dL）= 血清钙（mg/dL）+ 0.8 【4 白蛋白（g/L）】5、双硫仑样反应治疗：一旦确诊后及时给予吸氧、补液，肌肉注射异丙嗪，静脉注射地塞米松，同时应用高糖和纳洛酮加速乙醇分解代谢;必要时给予多巴胺等血管活性药物。经过积极救治，多数患者病情在 12 小时内缓解。若抢救
4、不及时将致患者死亡。6、常用静脉降压药血管舒张剂1硝普钠作用机制：主要作用于动脉、静脉平滑肌，使动静脉舒张而达到降压效果。适应证：高血压急症、外科麻醉、控制性降压、急性心力衰竭（包括急性肺水肿）。用药方法：将原液溶于 5% 葡萄糖稀释后在避光条件下微量泵泵入。成人起始剂量为每分钟 0.5 g/Kg，根据治疗反应以 0.5 g/min/Kg 递增至最佳剂量，常用剂量为每分钟按体重 3 g/Kg。总量不能超过 3.5 mg/Kg。用药经验：（1）突然停药可导致反跳性血压升高。（2）配药到滴注需全程避光。（3）长期用药可导致氰化物中毒，故血压稳定后应逐渐过渡到口服降压药。使用天数最好不超过 3 天。
5、（4）若剂量达到每分钟 10 g/Kg，需要联合其他降压药。2硝酸甘油作用机制：扩张血管平滑肌，对静脉作用强于动脉。适应证：用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。用药方法： 用 5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注（或微量泵入）。起始剂量为 5 g/min，可每 3-5 分钟增加 5 g/min，如在 20 g/min 时无效可以 10 g/min 递增，以后可 20 g/min。注意事项：（1）患者对本药的个体差异很大，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。（2）禁用于心肌梗塞早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者
6、。钙离子拮抗剂3.尼卡地平注射液作用机制：通过抑制 Ca+ 流入血管平滑肌细胞而发挥血管扩张作用，而且能抑制磷酸二酯酶，使脑，冠状动脉及肾血流量增加，发挥降压作用。适应证：手术时异常高血压的急诊处置，高血压性急症。用药方法：生理盐水或 5% 葡萄糖注射液稀释为 0.1-0.2 mg/ml ，以每分钟 0.5-6 g/kg（体重）的速度滴注。以每分钟 0.5 g/kg（体重）开始，将血压降到目的值后，边监测血压边调节滴注速度。注意事项：可能出现心动过速、心慌等不适症状；脑血管病急性期颅内压增高的病人禁忌。肾上腺素受体拮抗剂1盐酸拉贝洛尔注射液作用机制：阻断 及 肾上腺素能受体。适应证：高血压危象
7、、外科手术前控制血压、嗜铬细胞瘤的降压治疗及妊娠高血压。用药方法：1. 静脉推注：一次 25-50 mg+10% 葡萄糖注射液 20 ml，于 5-10 分钟内缓慢推注，如降压效果不理想可于 15 分钟后重复一次，直至产生理想的降压效果。总剂量不应超过 200 mg ，一般推注后 5 分钟内出现最大作用，约维持 6 小时。2. 静脉滴注：100 mg 加 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液稀释至 250 ml，以 1-4 mg/分速度静点，直至取得较好效果。有效剂量为 50-200 mg；在嗜铬细胞瘤患者可能需 300 mg 以上。注意事项：心衰、房室传导阻滞及哮喘患者禁用。2艾司洛
8、尔注射液作用机制：超短效的选择性 1-受体阻滞剂，主要通过竞争儿茶酚胺结合位点而抑制 1-受体，从而减缓心率，降低血压。适应证：围手术期高血压。用药方法： 1 mg/kg 30 秒内静注，继续给予 0.15 mg/kg/min 静点，最大维持量为 0.3 mg/kg/min。注意事项：易发生一过性低血压，心衰、房室传导阻滞、窦缓及哮喘患者禁用。3甲磺酸酚妥拉明注射液作用机制：竞争性阻断 1 和 2 肾上腺素能受体。适应证：用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压。用药方法： 嗜铬细胞瘤手术时如血压升高，可静脉注射 2-5 mg 或滴注每分钟 0.5-1 mg，以防
9、肿瘤手术时出现高血压危象。注意事项：较常见的不良反应为直立性低血压、心动过速及晕厥。2盐酸乌拉地尔注射液作用机制：外周阻断突触后 1 受体，在中枢激动 5-羟色胺-1A（5-HT1a）受体。适应证：用于治疗高血压危象 、重度和极重度高血压、难治性高血压及用于控制围手术期高血压。用药方法：高血压危象时缓慢静注 10-50 mg，若效果不够满意，可重复用药。持续静脉点滴或使用输液泵将 100 mg 乌拉地尔加入到稀释生理盐水或 5% 的葡萄糖注射液稀释到 50 ml。初始速度 2 mg/min，维持给药的速度为 9 mg/h。若将 250 mg 乌拉地尔溶解在 500 ml 液体中，则 1 mg
10、乌拉地尔相当于 44 滴或 2.2 ml 输入液。注意事项：主动脉峡狭窄、动静脉分流及哺乳期妇女禁用。合并其他系统疾病的药物选择1. 合并心脏疾病：如急性心衰、心肌梗死等，此类患者除了降低后负荷外，同时减轻前负荷及增加冠脉血流。故此时首选硝酸甘油、硝普钠等血管舒张剂作为静脉静脉降压药。2. 合并脑血管疾病：如短暂性脑缺血发作、急性脑梗死及脑出血等，应首选拉贝洛尔等不影响脑血管的降压药，但同时避免低灌注。3. 围手术期：此类首选肾上腺素受体阻断剂，如乌拉地尔，对抗应激所致的儿茶酚分泌增多，但需要注意药物的不良反应。4. 嗜铬细胞瘤：此类患者主要是血浆儿茶酚分泌过度所致，可首选酚妥拉明、拉贝洛尔等
11、肾上腺素能受体阻断剂。5. 妊娠期：妊娠期静脉药物选择 2012 版妊娠期高血压诊治指南建议首选拉贝洛尔（I-A）。其次可考虑尼卡地平、酚妥拉明（-3B），禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（-2E）。7、15种临床紧急情况处理示范！1：急性心肌梗死主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。既往有心绞痛病史。初步诊断：急性心肌梗塞。鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛
12、；急腹症。主要诊疗措施：1、卧床休息、吸氧；2、急诊心电图检查和监护；3、止痛：吗啡、硝酸甘油；3、心梗三联；肌钙蛋白；4、肠溶阿司匹林、氯比格雷；5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150200万U30分钟滴注（再灌注疗法）；6、介入治疗（再灌注疗法）；7、手术治疗（再灌注疗法）；8、其他药物治疗：受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等；9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。2：心律失常（心室颤动）主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。辅助检查：E
13、KG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。初步诊断：心室颤动。鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、颈原性晕厥。主要诊疗措施：1、识别判断：10秒钟内完成；2、开放气道和建立静脉通道；3、人工呼吸；4、胸外按压；5、除颤和复律；6、气管插管后用气囊或呼吸机通气；7、药物治疗：利多卡因11.5mg/kg静脉注射，无效，35分钟重复一次，总量达3mg/kg仍不能成功，可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射（大于10分钟），无效，可重复总量达150mg；8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。3：淹溺主诉：水中救起后头痛、剧烈
14、咳嗽、胸痛、呼吸困难2小时。病史：患者男性，30岁，2小时前被人从水塘中救起。查体：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫、淤污，烦躁不安、抽搐，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。初步诊断：近乎淹溺。鉴别诊断：脑血管意外；心绞痛；气胸。主要诊疗措施：1、清除呼吸道泥污；2、吸氧：高浓度氧或高压氧，有条件可行机械通气；3、心电监护，皮氧监护，血气分析，胸片；4碱化血液；5、保暖复温（体温过低患者）；6、脑复苏维持PaCO2在2530mmHg，同时静脉输注甘露醇降低颅内压。7、处理并发症；电介质和酸碱平衡、惊厥、心律失常、低血压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血等的相应治疗；8、向家属交待病情危重
15、及诊治措施，并请其签字。4：一氧化碳中毒病史：患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷，被其爱人发现送来医院。查体：口唇粘膜呈桃红色，对疼痛刺激有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏加快。初步诊断：一氧化碳中毒。鉴别诊断：脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。主要诊疗措施：1、迅速转移、卧床休息，保暖，保持呼吸道畅通；2、血液测COHb测定；3、纠正缺氧：吸入纯氧、高压纯氧等；4、防治脑水肿：20%甘露醇、速尿等；5、促脑细胞代谢：能量合剂；6、防治并发症：褥疮和肺炎；7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。5：有机磷中毒病史：患者 女 30岁流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。查体：呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。初步诊断：有机磷中毒。鉴别诊断：中暑、急性胃肠炎、脑炎等。主要诊疗措施：1、全血胆碱酯酶活力测定；2、迅速清
