（六）T 波分析 主要介绍什么样的 T 波是正常的，什么样的 T 波是异常的，及异常 T 波的常见 临床意义 1 T 波的定义 什么是 T 波？T 波是心室的复极波，代表左右心室的复极电位单相动作电位显 示 T 波对应于快速复极相[3]相也就是说 T 波是心室 3 相快速复极所形成的复 极波 上次讲了 ST 段在单相动作电位显示 ST 段对应于缓慢复极相[2]相单相动 作电位显示 QRS 对应于快速复极相【0】与[1]相这次讲单相动作电位显示 T 波对应于快速复极相[3]相这就是动作电位曲线与心电图的关系 图 3-144 动作电位与心电图的关系图 通过这个图可以清楚看出 T 波对应于动作电位曲线的 3 相快速复极相 分析 T 波要从方向、形态及高度去分析一般教科书上都是描述为 T 波方 向与 QRS 波方向一致，电压大于 1/10R这是总原则具体来说按照黄宛的临 床心电图学第五版上的标准还是比较合理 但描述较繁琐一些 下面是黄宛的分 析描述： “正常人的 I、II 标准导联中的 T 波几乎都是直立的，而 TIII 则可能是直立、 平坦、双向，甚至倒置在单极肢导联中，TaVR 无例外是倒置的。
但在 aVL 及 aVF 中 T 波是否直立，却因 QRS 波群而异如 aVL 或 aVF 的 QRS 基本是 直立的， 并且 R 波电压高于 0.5mV， 则其 T 波一般是直立的 相反， aVL 或 aVF 的 QRS 系 rS、QS 或呈小的综合波形时，其 T 波可能是平坦或倒置的但一般 说来，其倒置深度不应超过 0.25mV 正常成年人的 V1 甚至 V3 导联中 T 波也可能是倒置的，其深度一般不应超 过 0.25mV，至多也不超过 0.4mV（一些书认为不超过 0.5mV）在幼儿中则甚 至是 TV4 仍可能是倒置的， 但是在成年人中一般自 V3 及以左的导联不应有倒置 的 T 波 更重要的一点是， 如在 V3 中发现倒置的 T 波， 它的右侧的导联 （V1,V2） 中不应有直立的 T 波例如 V3 的 T 波是倒置的，则在 V1,V2 中若有直立的 T 波，便视为不正常在正常 6 个胸壁导联 V4-V6 中 T 波应是直立的，TV3 虽然 往往是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3 可以浅浅的倒置 直立的 T 波，其正常形态是圆滑而有个顶端，但此顶端却不显得高耸，而 是很自然的。
T 波一般不十分对称，升支始自 ST 段末，自等电位线斜长的升至 顶端，又较升支略为陡斜地下滑至等电位线 T 波的高度，因导联不同而异总之，它在肢体导联中很少超过 0.5mV，在 胸导联中也很少超过 1.0mV异常高尖的 T 波往往出现在心肌梗死的最早期或 高血钾症” 以上是黄宛的临床心电图学上对 T 波的描述 其它一些书本、词典中往往还有：正常 T 波的 TV1TV6 综合征、TIIITI 综合征之说其次，对允许倒置的 T 波电压，正常 倒置深度在 aVR、V1 导联应≤0.5mV 摘自马向荣“临床心电图学词典”： 正常 T 波形态呈圆钝状，无挫折与切迹，其近支由基线缓慢上升达顶点，随即 迅速下降，故 T 波两支不对称T 波方向应该和 QRS 主波方向一致，即在 I、II、 V4-V6 导联中 T 波直立aVR 导联 T 波倒置，在 aVL 与 aVF 导联中若 QRS 波 群主波向上且 R 波大于 0.5mV 时，则 T 波一般是直立的，若 QRS 波群主波向 下，则 T 波低平或倒置III、V1-V3 导联变异较多，T 波可以直立、平坦、双向 或倒置 V3 导联通常直立， 若 V3 导联 T 波倒置， 其倒置深度不应超过 0.25mV， 最多不超过 0.4mV，且 V1V2 不应有直立的 T 波。
T 波的振幅在以 R 波为主的 导联应超过同导联 R 波振幅的 1/10心前导联 T 波可以高达 1.2-1.5mV，但 V1 不应超过 0.4mVaVR 可以深达 0.6mV，aVL、aVF 可高达 0.4-0.5mV 基本是大同小异 我为了大家记忆方便把正常 T 波诊断标准总结为以下几点： （1）正常 T 波顶圆钝，升支缓慢，降支陡峭 （2）aVR 导联必需倒置 （3）I、II、V4~V6 导联应正向并＞1/10R （4）aVL、aVF（含 V3）导联以 R 波为主，R 波电压大于 0.5mV 时必须 正向 （5）III、V1、V2 导联可正向、低平、双向或倒置 （6）允许倒置的 T 波，在 aVR、V1 导联深度≤0.5mV其它导联还要浅 一些；肢导联正向 T 波一般≤0.5mV，胸导联正向 T 波电压应在 1.0mV 内，但 V1 导联 T 波正向时，电压不应超过 0.4mV （7）其它：右侧胸导联 T 波正向后，其左侧胸导联不能低平、双向及倒置； 正常 TI＞TIII、TV6＞TV1； 图 3-145 T 波正常心电图： 本图 T 波（1）aVR 导联倒置2）I、II、V4~V6 导联应正向并＞1/10R。
（3）V3、aVF 导联以 R 波为主所以也正向4）III、aVL 正向电压稍低，V1 导联倒置5）TI＞TIII、TV6＞TV16）允许倒置的 T 波，aVR、V1 导联 深度～1．0 mV④T 波低平：T 波振幅低于同导联 R 波振幅 的 1／10⑤T 波平坦：I、lI、aVL、V2～V6 导联 T 波振幅在 0．1～一 0．1 mV， 而 I、II、aVL 导联 R 波振幅0．3 mV 图 3-146 T 波改变心电图 本图为冠心病患者的一次心电图 其 T 波在 aVR 导联呈负正双向， II、 aVF、 V1-V3 导联正向，I、aVL、V5、V6 导联倒置，V4 导联正负双向完全不符合 正常 T 波诊断标准故本图诊断 T 波改变 有些学员说：临床医师要求我们诊断 T 波倒置，不要诊断 T 波改变 我以为，还是诊断 T 波改变好因为 R 波为主的导联 T 波倒置是不正常的， 而此时往往应该倒置的 aVR 变成正向或双向了其次，以 S 波为主的导联 T 波 倒置往往是正常的，统一诊断 T 波倒置就不确切了 但在描述心电图特征时要具体描述清楚 哪个导联倒置， 哪个导联双向低平， 哪些导联正向。
这份图如果是描述就这样描述：aVR、V4 分别负正或正负双向， I、aVL、V5、V6 倒置，余正向 T 改变的意义：T 波是心室复极波复极异常可引起 T 波改变引起复极异 常可见于原发性与继发性两类 继发性 T 波异常：是指继发于除极异常的病变，如室内传导阻滞、心室肥 大伴劳损、预激征侯群、起搏心电图及室性异位搏动T 波方向、电压改变的意 义与 ST 段压低相似，多同时伴 ST 段压低，通常与 ST 段改变一起考虑属于继 发性 ST-T 波异常但倒置过深，像前面讲的②T 波深倒置与③ 巨大倒置 T 波或倒置 T 波两支对称时还要结合实际给予诊断，要考虑同时有 T 波原发性改变 原发性 T 波改变：可见于下列情况： 1、 T 波增高T 波增高是指 T 波在肢导联＞0.5-0.6mV，胸导联＞1.5mV常常称 巨大 T 波或 T 波高耸 T 波增高可见于： 1） 部分正常人，主要见于体质较好、心率较慢的青壮年人 2） 急性心肌梗死主要在超急性期，表现为 T 波高大伴 ST 段斜上型抬高 3） 高血钾，特别呈窦室传导时，两肢可不对称，顶可变较圆钝 4） 脑血管意外的 T 波呈高耸宽大 5）早期复极综合征的高大 T 波伴 ST 段凹面上抬及伴有 J 波，且 R 波电压 相对增高，T 波符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。
2、 R 波为主导联 T 波低平＜1/10R、双向、倒置一般见于： ① 各种心肌缺血包括冠心病、心肌梗死、血容量减少及严重贫血等冠心病的 T 波改变一般能定位，表现为时而正常，时而异常，常与 ST 段压低相伴，典型患 者伴劳力性心绞痛T 波倒置深达 0.6mV 以上，顶尖、两肢对称时称冠状 T 波 血容量减少者常有明确原因，如分娩大出血、外伤出血等其 T 波段改变一般 无定位特征，一般与 ST 段压低相伴，这是心肌绝对缺血 ② 心肌损害各种心肌病、心肌炎、心包炎、中毒等损害心肌，可使心肌复极异常 产生 T 波改变 ③ 低血钾轻度低血钾心电图可仅表现为 T 波切迹、顶圆钝、低平，较重者 T 波 倒置伴 ST 段压低及 U 波增高 ④ 植物神经调节异常心脏 β-受体高敏症的 T 波异常大多数伴心动过速，同时有 其它植物神经调节紊乱的症状 ⑤ 劳损性 T 波异常，即心脏肥大致继发性 T 波异常，T 波降肢缓慢，升肢陡峭T 波改变应出现在以 R 波为主导联，以 S 波为主导联应正常或稍增高 ⑥ 其它：药物作用、体位改变、显著心动过速、冷饮也可见到 T 波改变特别应 排除上述良性 T 波异常 一般认为劳损性 T 波异常属于心肌相对缺血，当然还有负荷过重造成的心 肌损伤，部分也可能同时合并冠状动脉狭窄造成绝对缺血。
由此可见，T 波改变的意义更要密切结合临床，不可随便下心肌缺血或符 合心肌缺血改变 下面再具体举一些 T 波改变的例子予以说明 图 3-147 T 波改变心电图: 本图为高血压性心脏病患者的心电图在 aVR 导联 T 波正向， R 波为主的 导联除 aVF 导联外，T 波均不正常II 导 T 波切迹，I、aVL、V4-V6 导联倒置、 V3 导联正负双向V2 导联 QRS 虽呈 S 波为主，但 V1 已正向，V2 呈双向也属 不正常 这种图的 T 波与正常完全相反了，正常该正向的它倒置，正常该倒置或可 能倒置的它正向了！而且部分 R 波为主导联伴有 ST 段改变 象这样的图，病因明确，除 T 波改变外，还有 ST 段改变，发报告时必须描 述交代清楚 其左室电压不高， 能否下左室肥大？我以为可以提示左室肥大伴劳 损不直接下诊断好 这份图的 T 波可以这样描述：aVR、III、aVF 正向，II 低平且迹，V2、V3 正负双向，余倒置 图 3-148 幼年性 T 波 本图为 1 岁小儿常规体检时的记录的心电图，该患儿心脏正常心电图示： V1-V4 导联 T 波倒置，余各导联 T 波均符合正常 T 波标准。
幼年性 T 波的 V5V6 导联的 T 波一般应该正常，偶见 V5 稍低平一些 幼年型 T 波“或“单纯 T 波倒置综合征“是一种 T 波正常的变异V1～V4 导联的 T 波在婴儿及儿童时期可以倒置 图 3-149 持续幼年性 T 波: 持续幼年性 T 波: 胸导联 V1~V4 导联的 T 波在婴儿及儿童时期可以倒置 当这些导联的倒置 T 波持续到成年人仍未直立，称持续幼年性 T 波通常深吸 气末记录心电图可使倒置的 V3、V4 导联 T 波转直立本图：女，23 岁，孕妇, 无其它疾病 持续性幼年型 T 波(persistent juvenile pattern Twave)，亦称“幼年型 T 波“ 或“单纯 T 波倒置综合征“是一种 T 波正常的变异V1～V4 导联的 T 波在婴儿 及儿童时期可以倒置当此种导联倒置的 T 波持续到成年期仍未直立时，称为 持续性幼年型 T 波心电图表现为 V1-V4 导联的 T 波倒置深吸气时可使倒置 的 T 波转为直立由于持续性幼年型 T 波的病人无心脏病证据，因此有人认为， 此种心电图改变可能为未被肺叶覆盖的心脏切迹（cardiac notck）部位的局部电 位所致。
因从心外膜记录的局部心电图常表现为负向 T 波，而心脏切迹被肺叶 覆盖的面积相当于 V2-V4 导联所对向的区域，当此区域未被肺叶覆盖，V1-V4 导联的 T 波倒置而深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖，故可使 V1-V4 导联倒 置的 T 波变为直立这种局限性 T 波。