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1、流感类疾病诊断及中成药的合理选择杨勇第一章 概述流感（influenza）是一种常见的呼吸道类传染病，也是人类至今尚不能有效控制的世界性传染病。流感类疾病一般分为季节性流感（流行性感冒）和普通流感（普通感冒）两大类，所以流感有时又称为感冒。季节性流感是由流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，具有传染性强、发病率高、流行面广及死亡率高等特点。历史上季节性流感有过几次大规模流行，曾给人类带来深重的灾难，由此可见流感至今仍是对人类健康威胁最大的传染病之一。普通流感是由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，不同季节致病病毒也不一样。普通流感虽然是常见病，但带来的损失不容忽视，据统计约有85%的人一年之内可患流
2、感2至6次，而流感引起的急性呼吸道疾病占所有急性病的半数以上。根据美国科学技术委员会的报告，近年来科技发达的美国每年死于流感的人数为24万，流感成为致死率较高的病毒性传染病，每年用于预防流感的费用和流感引起的劳动力损失超过1.2亿美元。传统中医学无流感病名，但对于此病的记载，可从“伤寒”、“温病”、“瘟疫”、“时行”等病门中见到。它起病急骤，传染迅速，四时都有发生，而以冬春两季为多。祖国医学认为发于冬季伤于“时令之气”者为“正伤寒”；伤于冬令非时之暖者为“冬温”；发于春季由伏邪引发者为“春温”；发于冬春二季不因伏邪引发者为“风温”。其所以叫做“时行”和“瘟疫”，则是指这种病有传染性而说的。无论
3、男女老少，因方土不同，都能够造成疫病流行，所以祖国医学虽然没有“流感”这个病名，但从上面所叙述的这些病症中，就可以看到古人通过实践经验的积累，对流感还是有相当精确的认识。一、西医药治疗流感的研究进展流感病毒属正粘液病毒，包括甲、乙，丙3型，各型引起的临床表现类似而无法区分。甲型流行最广，可呈世界性大流行；乙型流行比较局限，多在学校、兵营等内暴发；丙型多为散发。流感病毒的抗原有两种，即内部抗原和表面抗原。1. 内部抗原由基质蛋白，核蛋白和三种具有RNA聚合酶活性的蛋白组成，具有特异性、稳定性、可溶性的特点。根据内部抗原的不同，可将流感病毒分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型，病毒RNA聚合酶亚单
4、位PBl、PB2、PA，是RNA转录和复制所需的聚合酶。2. 表面抗原有血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)，如甲型流感病毒根据其表面HA和NA抗原性不同，又可分为若干亚型。目前引起人群流行的有H1、H2、H3和N1、N2。乙型、丙型流感病毒至今尚未发现亚型，容易发生变异的是甲型流感病毒，主要是表面抗原HA和NA的变异，HA变异最快。病毒的变异与流感的流行关系密切。由于人群对新型流感病毒缺乏免疫力，每次新亚型出现都会起世界性大流行。甲型流感病毒已经历过数次重大变异，对人类危害极为严重，1918年大流行期间，近两万人死于流感，病毒亚型可能是H1N1。1977年、2009年H1N1重新出现，又造成了
5、大范围传染。流感作为严重危害公众健康的病毒性传染病，始终伴随着人们的生活。虽然已知的流感病毒已经得到控制，但是，由于流感病毒的抗原变异能力极强且相当频繁，疫苗的研制和生产相对滞后，对于易感人群的保护率不高，因此，新的流感大流行随时都有可能爆发。在这种情况下，寻找具有预防和治疗作用的抗流感药物就显得尤为重要和紧迫。目前，抗流感病毒的药物研究已取得初步成果，正式上市的抗流感药物大体分为两类：1. 以20世纪60年代中期发现的金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)为代表，只对甲型流感病毒有预防和治疗作用，属于离子通道阻断剂。2. 神经氨酸酶（NA）抑制剂，对甲型和乙型流
6、感病毒均有效，包括奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir)。由于现有药物在临床上的广泛应用，使得流感病毒发生变异，对这些药物产生了不同程度的耐药性。最近研究结果显示，金刚烷胺和金刚乙胺均可引起明显的胃肠道不良反应；金刚烷胺与金刚乙胺相比，产生中枢神经毒副作用和学习能力减退更为常见，此类药物还很容易产生耐药和交叉耐药，从而产生耐药性。离子通道阻断剂更是存在对B型流感病毒无效和神经毒性等缺陷，因此，对现有药物进行结构改造并寻找新的药物作用靶点是今后的主要发展方向。流感病毒吸附抑制剂、细胞-病毒膜融合抑制剂和反义寡核苷酸（ODN）在这方面做出了有益的尝试，以流感病毒复制过程
7、的不同环节为靶点进行研究，并且在体内和体外实验中均表现出了一定的抗病毒活性，能否进入临床应用，还有待于进一步的研究。RNA干扰(RNA interference，RNAi)是近几年新兴起的研究热点，由于其特异性高，安全性好，在抗病毒研究领域具有良好的应用前景，尽管已有实验证实siRNA具有抑制流感病毒作用，但真正应用到临床还需要很长的路要走。二、中草药治疗流感的研究进展目前对中草药抗流感病毒的机理研究比较清楚的成分有两类：一是多酚类物质，证明其可以抑制流感病毒蛋白质和RNA合成，同时也可抑制流感病毒的吸附作用；另一类是黄酮类物质，其机理是抑制流感病毒唾液酸酶的活性和膜融合作用。中草药具有免疫促
8、进作用，如黄芪、党参、灵芝、白术等，这些中草药能提高机体的防御功能，从而使机体达到“正气存内，邪不可干”的作用。如黄芪化学成分主要含多糖、三萜皂甙、黄酮、生物碱等，主要通过调节机体的免疫功能而达到间接抗流感病毒作用，表现在多个方面，如增加外周血中多核白细胞的数量，加强单核巨噬细胞系统功能，增强自然杀伤细胞(NKC)和LAK细胞活性，对细胞免疫功能的双向调节，增强体液免疫，对补体系统的影响，诱导干扰素生成等。体内、体外实验研究发现，很多中草药都有一定的抗流感病毒作用，如：黄连、茵陈、厚朴、重楼、蒺藜等对甲型流感病毒具有一定的抑制作用；老鹳草、贯众、金樱子、侧柏叶、胖大海等对流感病毒甲、乙、丙型和
9、副流感病毒都具有较强的抑制作用。另外，中药复方银翘散、麻杏石甘汤、升降散、正柴胡饮也都发现有一定的抗流感病毒作用。目前，国内在中草药复方有效成分、药效、质量控制及作用机制等研究方面还缺乏足够深度，另外，由于流感病毒种类繁多、结构简单、变异复杂，而中药进入机体后的药代变化过程极为复杂，再加上中药在机体内对免疫系统的影响与抗病毒间的协同关系等诸多因素的存在，促使中医药在治疗流感方面还需要很多基础性的工作等待研究。第二章 流感类疾病的西医诊断及特点一、季节性流感的概念、症状、用药及注意事项（一）季节性流感的概念季节性流感是一种由流感病毒引起的急性病毒性感染，有三种类型的季节性流感甲型、乙型和丙型，根
10、据病毒表面蛋白不同的种类和结合情况，甲型流感病毒又进一步分类为不同亚型，在甲型流感病毒的众多亚型中，以甲型H1N1和甲型H3N2传播更多见。流感病毒在世界上大部分地方都有传播，与甲型和乙型流感病例相比，丙型流感病例发生很少，这就是为什么在季节性流感疫苗中仅包括甲型和乙型流感病毒的原因。（二）季节性流感的体征和症状季节性流感的特征是突发高热，咳嗽（通常是干咳），头痛，肌肉和关节痛，严重身体不适（感觉不适），咽痛和流鼻涕。潜伏期（从感染到发病的时期）约为两天。每年的流感流行可严重影响所有年龄组，但出现并发症风险最高的是两岁以下儿童、65岁以上成人以及患有慢性心、肺、肾、肝、血液或代谢疾病（例如糖尿
11、病）等某些疾病或免疫系统较弱的任何年龄的人。流感流行呈一定季节性，但大流行可发生在任何季节，并且可以迅速蔓延至全球。中国流感在南北方流行季节不同，北方地区一般在冬、春季流行，南方四季都有病例发生，发病高峰在夏季和冬季。季节性流感很容易传播，可席卷学校、疗养院或企业和城镇。当已感染者咳嗽时，被感染的飞沫进入空气，另一个人就可将其吸入并接触病毒。病毒还可通过感染病毒的手来传播。为了预防传播，人们应在咳嗽时用纸巾掩住口鼻，并经常洗手。（三）季节性流感的抗病毒药物目前西药针对流感的抗病毒药物主要有两类：（1）烷胺类药物（金刚烷胺和金刚乙胺），（2）流感的神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦和扎那米韦）。有些流感
12、病毒对抗病毒药物产生耐药性，可限制治疗的有效性。世界卫生组织对流行流感病毒的抗病毒药物易感性进行定期监测，季节性流感流行在温带地区的秋季和冬季期间，每年发生流感流行疾病造成住院和死亡，主要是在高危人群中（婴幼儿、老年人或慢性病患者）。在世界范围内，这种年度流行造成约300万至500万例严重疾病和约25万至50万例死亡，工业化国家中与流感相关的多数死亡发生在65岁以上的人群中。在有些热带国家，流感病毒全年流行，雨季有一、两次高峰，疾病影响流感可造成严重的公共卫生和经济问题。在发达国家，流感流行可使大量工人不能上班，并使生产能力下降。在社区中，疾病高峰期间患者大量求医，可使诊室和医院不堪重负，虽然
13、多数流感患者能很快康复，但每年也有许多人需要住院治疗，还有许多人死于该病，预防该病的最常用的方法是接种疫苗。由于流感病毒的抗原变异能力极强且相当频繁，疫苗的研制和生产相对滞后，对于易感人群的保护率不高，所以世卫组织全球流感监测网络（global influenza surveillance network, GISN），即世界各地国家流感中心的伙伴关系，监测全球流行的流感病毒，世卫组织每年建议一种疫苗组合，以流行的三种最具代表性的毒株作为推荐的流感病毒疫苗株。但是因为流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异。人群对变异株普遍易感，所以仅依靠流感疫苗来控制该疾病的难度还是很大。二、普
14、通流感的概念、症状、用药及注意事项（一）普通流感的概念普通流感又称普通感冒，是由多种病毒引起的一种呼吸道常见病。其中30%一50%是由某种血清型的鼻病毒引起，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。普通感冒虽多发于初冬，但任何季节，如春天、夏天也可发生，不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样。感冒病例分布是散发性的，不引起流行。（二）普通流感的体征和症状普通流感常在季节交替和冬、春季节发病，起病较急，早期症状主要以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2-3d后变为稠涕，可有咽痛或声嘶，有时由于咽鼓管炎可出现听力减退，也可出现流泪、味
15、觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状，或仅有低热。严重者除发热外，可感乏力不适、畏寒、四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状。（三）普通流感的治疗药物普通感冒的药物治疗应以对症治疗药物为主。临床常用的药物种类如下：1. 减充血剂：该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，有助于缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状。伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管，对血压的影响较小，是普通感冒患者最常用的减充血剂。2. 抗组胺药：该类药物具有抗过敏作用，通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除或减轻普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状。但该类药物的常见不良反应包括嗜
16、睡、疲乏等，从事车船驾驶、登高作业或操作精密仪器等行业工作者慎用。3. 镇咳药：常用的镇咳药根据其药理学作用特点分为两大类：（1）中枢性镇咳药：为吗啡类生物碱及其衍生物。该类药物直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用。根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性等两类。依赖性镇咳药：如可待因，可直接抑制延髓中枢，镇咳作用强而迅速，并具有镇痛和镇静作用。由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药：多为人工合成的镇咳药。如右美沙芬，是目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和镇静作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳剂均含有本品。（2）周围性镇咳药：通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。那可丁：阿片所含的异喹啉类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用。适用于不同原因引起的咳嗽。苯丙哌林：非
