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1、甲状腺疾病诊断和处理中的若干问题,甲状腺概述,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,颈粗甲状腺肿大,甲状腺功能的调节,下丘脑腺垂体甲状腺轴控制系统 下丘脑腺垂体对甲状腺的调节 甲状腺激素的反馈调节 甲状腺的自身调节 急性碘结合阻滞 W0lff-Chaikoff 效应,甲状腺肿,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,弥漫性非毒性,弥漫性毒性,甲状腺疾病,甲状腺疾病,甲状腺炎,怎样解释与甲状腺疾病相关的实验室检查结果？,甲状腺疾病相关的实验室检查,评判甲状
2、腺功能 甲状腺自身抗体 甲状腺肿瘤相关指标,甲状腺疾病相关的实验室检查 评判甲状腺功能,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4) 血清促甲状腺激素测定（TSH）,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3）,甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成 三碘甲状腺原氨酸(T3) 20%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4而来。 T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。,血清甲状腺激素测定（FT3 FT4）,循环中的T4仅有 0.02%为游离状态（FT4) 循环中的T3约 0.3%为游离状态（FT3),血清甲状腺激素测定（FT3 FT4）,结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式 游离型甲状腺激
3、素是甲状腺激素的活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。,血清甲状腺激素测定的参考范围,正常成人血清TT4 64-154 nmol/L 正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L 正常成人血清FT4 9-25 pmol/L 正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。,血清甲状腺激素测定（TT4 & TT3),血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标。 一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行变化。 轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发TT3敏感。 甲减时TT4敏感,血清甲状腺激素测定（TT4 & TT3),凡
4、能影响TBG水平变化的因素均可影响TT4和TT3的测定结果。 妊娠 避孕药 TT4和TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。,血清促甲状腺激素（TSH）测定,TSH的正常参考值范围 0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正态分布 经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L 我国大样本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范围,甲状腺功能的评估,甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退,甲状腺功能异常的定位,原发性病变发生在甲状腺 继发性病变发生在甲状腺以外，甲状腺的改变属于继发性,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症 概念,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）
5、是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism, 甲亢）。,甲状腺功能亢进症 概念,由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺本身功能并不亢进。,甲状腺功能亢进症 实验室检查结果,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4)升高 血清
6、促甲状腺激素测定（TSH） 降低原发性 升高继发性,甲状腺功能减退症,甲状腺功能减退症 概述,甲状腺功能减退症（hypothyroidism,甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。,甲状腺功能减退症 实验室检查结果,血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4)降低 血清促甲状腺激素测定（TSH） 升高原发性 降低继发性,病例讨论（一）,XXX，因消瘦2月到医院就诊。查甲状腺功能，TT3、TT4、FT3、FT4和TSH都高于正常。 问题： 甲状腺功能，亢进？减退？ 原发性？继发性？,病例讨论（二）,XX，5年前患Greves病，经正规治疗2年后停用抗
7、甲状腺药物。孕5月，查甲状腺功能：TT3和TT4升高，FT3和FT4正常。 问题： Graves病复发？ 为什么TT3和TT4升高，而FT3和FT4正常？,病例讨论（三）,XX，体检时查甲状腺功能：TT3正常，TT4临界，TSH升高。 问题： 甲状腺功能，亢进？减退？ 对各项指标做出解释,TSH测定的临床应用,诊断甲亢和甲减：sTSH是首选指标 诊断亚临床甲状腺功能异常 (亚临床甲亢、亚临床甲减） 监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH目标值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目标值 0.5-3.0 mU/L,TSH测定的临床应用,监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗 抑制肿瘤复发的TSH目
8、标值 低危患者 0.1-0.5 mU/L 高危患者 0.1 mU/L 中枢性甲减（垂体性和下丘脑性） FT4低 TSH正常或轻度增高，应怀疑中枢性甲减,甲状腺疾病相关的实验室检查 甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体测定（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体测定（TgAb ） TSH受体抗体测定（TRAb）,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）,TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分 主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。 TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。 传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）,TgAb是一组针对甲
9、状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体， 一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。,甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的临床作用：,自身免疫性甲状腺疾病的诊断 分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查。 血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。 Tg测定要同时测定TgAb,TSH受体抗体（TRAb）,TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能。 Graves病患者存在TRAb一般视为TSAb。 甲状腺刺激抗体（TSAb） 甲亢 甲状腺刺激阻断抗体 (TSBAb) 甲减 个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现
10、象，临床表现甲亢和甲减的交替变化。,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb） 目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。,甲状腺自身抗体测定,TSH受体抗体（TRAb） TRAb测定的临床应用： 初发Graves病60-90%阳性，甲功正常的Graves眼病可以阳性 预测抗甲状腺药物治疗后复发 TRAb阳性预测复发的特异性和敏感性约为50% 对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性,甲状腺疾病相关的实验室检查 甲状腺肿瘤相关指标,甲状腺球蛋白测定 （TG） 降钙素测定（calcitonin,CT）,
11、甲状腺球蛋白测定,甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。 Tg水平升高与以下三个因素有关： 甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激,甲状腺球蛋白测定,血清Tg测定的临床应用： （1）非肿瘤性疾病 评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg增高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，血清Tg不增高 （2）分化型甲状腺癌 作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，前提是TgAb阴性。,甲状腺球蛋白测定,Tg不能作为DTC的诊断指标 DTC患者接受甲状腺近全切和131I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中T
12、g增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。 手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发： 在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素替代后Tg增高 外源性TSH刺激后Tg升高达到2 ug/L以上,降钙素（calcitonin,CT）测定,CT是甲状腺髓样癌（MTC）最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小呈阳性相关。 正常基础血清CT值10 ng/L,甲状腺结节的诊断和处理,甲状腺结节的患病率,尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% 甲状腺结节的恶性率：6%左右 随年龄增大而增加 男女比可达到1:4 超声触诊 检出率取决于检测方法!,病 因,放射线接触
13、 自身免疫性甲状腺疾病 遗传因素 碘,甲状腺结节的分类,胶性结节 胚胎型 良性实质结节 实性结节 胎儿型 滤泡性腺瘤 单纯型 先天发育异常 胶样型 癌性结节 嗜酸细胞型 单纯性 不典型型 退行性 囊性病变 癌性 25% 甲状旁腺囊肿 炎性,甲状腺结节的诊断,病史 体格检查 超声检查 X线摄片,甲状腺核素扫描 CT、核磁共振等 甲状腺穿刺细胞学 实验室检查,甲状腺结节的诊断,区分良恶性,良性可能性大,桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 甲亢或甲减的表现 痛性结节或质地柔软的结节,恶性可能性大,年轻（70岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史 近期有发声、呼吸或吞咽改
14、变 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节,甲状腺结节的实验室检查,TSH TgAb,TPOAb 降钙素：髓样癌 Tg：甲状腺全切后随访,甲状腺结节的影像学检查,B超 CT或者MRI 核素扫描 X线摄片 甲状腺穿刺细胞学,X线摄片,钙化？ 气管偏？ 肺、纵膈转移？,甲状腺结节 是否需要手术？,甲状腺结节的手术指征,疑为恶性 伴甲亢 周围组织受压 迅速增大 内科治疗无效 高功能腺瘤,甲状腺结节手术后处理,良性：随访甲状腺功能，必要时补充甲状腺激素 恶性：随访甲状腺功能和相关甲状腺癌指标，给予甲状腺激素以抑制TSH,病例讨论,XXX，男性，自诉体
15、检发现“甲状腺结节”，无其它不适 问题： 诊断？ 处理？,临床思路（一）,确认是否存在甲状腺结节： 体检 B超 检查结果 单个/多发性结节 无异常发现 其他病变,临床思路（二）,单个结节：甲状腺癌相关指标 甲状腺球蛋白（乳头状癌） 降钙素（髓样癌） 多发性结节：甲状腺自身抗体 桥本氏甲状腺炎 Graves病（结合甲状腺功能）,临床思路（三）,诊断明确 甲状腺癌手术 其它疾病相关治疗 诊断不明确 甲状腺癌可能大建议手术 甲状腺癌可能小定期随访,病例一,XXX，女性，疲乏、心悸、乏力数月，体检：心率102次/分，双手震颤，甲状腺肿大，右叶结节（21.5cm）。TT3、TT4升高，TSH下降.,甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进：临床症状+TT3、TT4和TSH检查结果 怀疑：自主性功能性甲状腺结节 约有10%的甲状腺结节病人表现对TSH的抑制 下一步：同位素扫描,甲状腺同位素扫描,目的：鉴别结节是否有功能 热结节功能性结节良性 温结节或者冷结节58%恶性 （约90%结节没有功能，其中5%恶性） 如果，病人TSH下降并且同位素扫描证实积极有功能不需要穿刺活检,冷结节,甲状腺炎 纤维化 囊肿 无功能性腺瘤 多结节甲状腺肿 恶性肿瘤,同位素扫描冷结节,热结节,功能性腺瘤 甲状腺炎 多结节甲状腺肿,同位素扫描热结节,同位素扫描的局限性,二维扫描技术 不能准确测量结节大小 漏诊恶性甲状腺结节
