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1、抑 郁 症 的 治 疗 策 略,武汉大学人民医院 刘忠纯,谁会患抑郁？,抑郁症概念,DEPRESSION: is a state of low mood and aversion to activity that can affect a persons thoughts, behavior, feelings and sense of well-being 抑郁症:以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出
2、现幻觉、妄想等精神病性症状,全球疾病负担研究,4,2013年11月Lancet研究显示，2010年精神障碍导致全球23.2万人死亡，是导致非致命性疾病首要原因 在精神障碍导致的伤残调整生命年(DALYs)，前三位：抑郁(40.5%)、焦虑(14.6%)、药物成瘾导致精神障碍(10.9%) 自杀是抑郁症最严重的后果 大学生抑郁症的发病率？,Whiteford, et al., Lancet 2013,A WORLD OF DEPRESSION,中国应加强对躯体症状的关注,焦虑 自责自罪 精神病性症状 认知症状 自杀观念与行为 精神运动型迟滞或激越 自知力 绝望,睡眠紊乱 食欲紊乱 性功能减退 躯
3、体的疼痛 晨重夜轻 非特异性躯体症状 胸闷,情绪低落 兴趣丧失 疲乏,抑郁发作的临床表现,抑郁症状,核心症状,心理学症状,躯体症状,抑郁症,“抑郁症”核心症状学和至少2周病程标准不变 重性抑郁发作共存至少三个躁狂症状（不满足躁狂发作），被纳入“伴有混合性特征”标注 “受焦虑困扰”“自杀”标注 进行扩充: 破坏性情绪失调障碍：儿童到18岁，表现为持续易激惹和频繁极端行为失控发作 月经前期烦闷障碍 持续性抑郁障碍（包括慢性抑郁症和恶劣心境） 排除居丧反应,神经发育障碍 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍 双相及相关障碍 抑郁障碍 焦虑障碍 强迫及相关障碍 创伤及应激相关障碍 分离障碍 躯体症状及相关
4、障碍 喂食及进食障碍 -,DSM-5的精神障碍与抑郁症,临床表型复杂：重性抑郁（major depression），以及破坏性心境失调障碍、持续抑郁障碍、药物引起抑郁障碍等 其中“major” 按DSM-5，还可分伴随症状: 伴焦虑症状、伴混合特征、伴忧郁特征、伴非典型特征、伴与心境一致的精神病性特征-,Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13. Chen, S., H. Chiu, et al. (2010). Int J Geriatr Psychiatry 25(11): 1127-1133,姓名： 日期： 根据过去两周
5、的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,总分= + + +,英文版PHQ-910的灵敏度：88%，特异度：88% 中文版PHQ-99的灵敏度：86%，特异度：77%,DSM-5推荐的PHQ-9量表,提供了量化指标，有助于临床决策，可用于抑郁症筛查，也可用于评估严重程度,生物学与环境因素相互作用模式,遗传易感性,早期负性 生活事件,易损性表型,CRH 系统功能过高 NT系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌 功能紊乱,免疫功 能紊乱,中枢神经系统 神经递质改变,From C. B. Nemeroff, 200
6、0,Life Events,生命早期,成年,识别率低、正确治疗率低,20世纪90年代，WHO组织全球5大洲15个国家和地区，对综合医疗机构就诊者中的心理障碍进行调查，中国上海也参加了该项研究。调查26969例综合内科门诊患者，结果显示，内科医师对抑郁症识别率平均为55.6%，上海内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为21%,WHO多中心合作资料显示： 我国医师对抑郁的识别率低于国外水平,. 抑郁障碍防治指南. 2006.,据NIMH调查，绝大多数抑郁症并没有得到诊断和正确治疗,WHY-不到10%抑郁患者得到正确治疗？,最有可能的解释说抗抑郁药物使用水平低: 医师漏诊 病人拒绝治疗和缺乏合作性 医
7、师倾向于选择社会心理治疗 副作用、禁忌症、过量使用 就诊不方便,1) Hirschfeld and Keller et al, 1997, Keller et al, 1986,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈 预防复发,生物学治疗,心理治疗,物理治疗,社会学治疗,抗抑郁药物治疗,认知行为、人际关系治疗,电休克治疗、磁刺激、睡眠剥夺 光照治疗、etc,社会环境治疗,CCBT：自助式认知行为治疗,抑郁症的治疗策略,一、物理治疗,贯叶金丝桃 提取物,二、抗抑郁药物治疗,年代,酶抑制剂,再摄取抑制,受体拮抗,天然植物药 中
8、药,Mianserine,NaSSA 曲唑酮,Mirtazapine： 米安舍林,圣约翰草,MAOI,Selective MAOI,RIMA： 吗氯贝胺,TCA,5-HT selective,NE selective,NARI：马普替林、瑞波西汀,SNRI：文拉法辛,SSRI：五朵金花,尼法唑酮,舒肝解郁胶囊,有效率50%，痊愈率28%，整合治疗可以达到70%-,17,抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应,SSRI的作用机制,Wade A, et al. Curr Med Res Opin. 2006. 22(11): 2101-10,艾司西酞普兰组 n=
9、707，安慰剂组 n=626,艾司西酞普兰 可以1周快速改善的抑郁焦虑症状,抑郁诉述,明显的抑郁情绪,随机、安慰剂对照临床研究，纳入1636例抑郁症患者，随机接受安慰剂或艾司西酞普兰治疗8周，评估其对MADRS评分的改善。,内心紧张,注意力集中困难,自杀意念,悲观情绪,0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00,艾司西酞普兰 安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,*,*,治疗时间（周）,0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00,艾司西酞普兰 安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,*,*,治疗时间（周）,0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00,
10、观察指标3的变化,观察指标9的变化,艾司西酞普兰 安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,*,*,治疗时间（周）,0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00,观察指标10的变化,艾司西酞普兰 安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,治疗时间（周）,观察指标6的变化,0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00,*,*,艾司西酞普兰 安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,治疗时间（周）,0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00,*,*,观察指标2的变化,*,巩固期4-6M,急性期6-8w,维持期2-3Y,复发期,A,B,C,D,足量、足疗程 尽可能消除症状
11、 尽量达到痊愈,原有效剂量治疗 防治病情波动以及复燃,病情痊愈后应予随访 维持用药，剂量酌调 预防复发,首次至少维持半年，多次复发治疗视病情而定或长期治疗,舒良.抑郁症的评定和治疗.中华医学杂志.1999,179(5):1-3,抗抑郁治疗策略,维持治疗：首次发作4- 6 个月；2次发作3-5 年；3次及以上长期治疗,抑郁症药物治疗的误区,不需要吃药 是药三分毒 某些新抗抑郁药具有立竿见影之效 症状消失后可以完全停药 长期吃药成瘾,三、精准医疗,抑郁症相关基因检测：药物选择、预测疗效与预后 药物浓度结合代谢酶基因检测：治疗药物选择 PET影像在神经受体结合中的应用：治疗药物选择,抑郁症相关基因,
12、5-HT 转运体结合,对患者不该做的事,极力催促病人振作起来 让病人去度假 让病人作出重要的决定 对病人妄想的怀疑 在病人真正好转前告诉他已经在恢复中,对患者该做的事,接受病人在患病这一事实 与病人讨论其生活史以及可能诱发疾病的因素 强调预后良好 向病人解释您的治疗计划 告诉病人药物可能发生的副作用 告诫病人会经受暂时的情绪波动 每次只给他一个治疗目的,以使病人逐渐意识到他已经在好转中 取得家庭合作,使周围环境尽量能方便患者,全国精神卫生工作规划(20152020年),规划明确了7个方面的具体目标： 将抑郁症、儿童孤独症、老年痴呆症等作为重点，探索常见精神障碍防治模式 2020年全国精神科执业医师达4万名 (目前 2万） 加强心理咨询和心理辅导等健康促进工作 重点研发精神障碍早期诊断技术、新型药物和非药物等技术 将精神卫生工作经费列入本级财政预算,Thanks for attention,
