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1、祝全体护士,“5.12”国际护士节,节日快乐！,儿童1型糖尿病 的护理查房,黄岛神经内分泌儿科,前言,1型糖尿病即胰岛素依赖性糖尿病。 感染(尤其是病毒感染)、毒物等因素诱发机体产生异常自身体液和细胞免疫应答，导致胰岛细胞损伤，胰岛素分泌减少，多数患者体内可检出抗胰岛细胞抗体。,糖尿病疾病知识,糖尿病相关知识,定义,分型,1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,诊断标准,空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L OGTT，2h 血浆葡萄糖11.1mmol/L,是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病。其基本病理
2、生理为胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物利用障碍导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。,病因,遗传 环境因素 自身免疫,胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,1型糖尿病 分类（WHO1999）,自身免疫性 -胰岛b细胞遭受自身免疫介导的毁损。发病高峰 在儿童和青春期,但是各年龄均可发病。大部分 新诊断1型糖尿病存在自身抗体 特发性 -呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，见于非 洲和亚洲部分人群,本次查房的目的,病例汇报,患儿王某，女，7岁，于2015.3.14收入院 主诉：间断腹痛2月，多饮、多食、多尿半月 入院前2月间断出现腹痛 入院半月前无明显诱因
3、出现多饮多食多尿,查体,T：37，P：104次/分，R：23次/分，BP：90/60mmHg 神志清，精神欠佳， 瞳孔等大等圆，对光反应灵敏， 呼吸深大，三凹征阴性， 咽部红肿,四肢末梢暖。,辅助检查,血气分析：全血碱剰余-20.9mmol/L，PH7.17，实际碳酸氢盐5.1mmol/L，葡萄糖31.10mmol/L，钾2.80mmol/L。 血常规：中性粒细胞比率72.80%，血红蛋白144.00g/L，白细胞计数8.55109/L，血小板计数239.00109/L。 CRP测定：C反应蛋白0.50mg/l。 C肽测定：C肽0.030nmol/L。 抗胰岛素抗体检测：抗人胰岛素抗体6.17
4、IU/ml，抗谷氨酸脱羧酶抗体检测：谷氨酸脱羧酶抗体655.20IU/ml。 甲功五项：游离T3 2.98pmol/l。尿液分析：酮体2+，葡萄糖4+，蛋白+-，白细胞计数41.70/ul。,诊断,糖尿病酮症酸中毒(DKA) diabetic ketoacidosis 1型糖尿病 上呼吸道感染,治疗,补液,纠正酮症酸中毒及电解质紊乱 胰岛素治疗控制血糖水平 抗炎控制上呼吸道感染 酸中毒纠正感染控制后给予皮下持续泵入胰岛素 实时连续动态监测血糖 全方位的健康教育,1型糖尿病的临床表现,起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因 典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”) 约40糖尿病患儿在
5、就诊时即处于酮症酸中毒状态 体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。,多饮 多食,多尿,体重 减轻,临床表现,原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。,消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。,呼吸系统症状：Kussmal呼吸、烂苹果味。,神经系统症状：烦躁、嗜睡、反应迟钝、反射减弱、晚期可昏迷；,脱水和休克症状：皮肤弹性减弱、口舌干燥、严重者尿量减少，血压下降、甚至休克。,糖尿病治疗的五驾马车,1型糖尿病的治疗,综合性治疗：胰岛素治疗、饮食管理、血糖监测、运动及精神心理治疗。 治疗目的： 消除高血糖引起的临床症状； 积极预防并及时纠正酮症酸中毒；
6、纠正代谢紊乱，力求病情稳定； 使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动； 预防并早期诊断并发症,3C疗法,3C疗法是目前推出的一种先进的治疗糖尿病的方法，在世界上它第一次将实时动态血糖监测（CGM）,胰岛素泵治疗（CS）和糖尿病治疗管理（CareLink软件）整合在一起，称之为3C疗法。 它能帮助医生及护士实时、安全的控制患者的血糖水平，优化糖尿病治疗管理，利于医患交流，促进患者行为改变。,,赖脯胰岛素（优泌乐） 门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清）,普通胰岛素（RI） 诺和灵 （无色澄清）,诺和灵N（NPH）（白色混悬）,PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素（无色澄清）,诺和锐30 诺和灵30R（
7、50R） 优泌林70/30. 优泌乐25 （50）（白色混悬）,速效胰岛素 类似物,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,预混胰岛素,胰岛素的分类（按作用时间分类）,,不同胰岛素的作用时间,胰岛素剂量和常用方案,胰岛素治疗需要个体化，方案的选择依据年龄，病程，生活方式，（如饮食，运动时间，上学，工作日程）以及既往健康情况和医师的经验等因素决定。 胰岛素的初始剂量一般为每日0.5-1U/kg.分次注射。 有酮症酸中毒者宜从偏大剂量开始，2岁以下者胰岛素一般从0.25-0.5U/kg开始，青春期儿童可以从每日0.7-1U/kg开始。 由于初诊儿童存在代谢紊乱，在治疗之初，少数患儿的用量可以1U/kg
8、/day. 蜜月期每日0.5Ukg,胰岛素方案,强化(多次注射)方案(包括基础-餐时方案)：4次/日 剂型：速/短效+中效/长效 方法：三餐 速/短效（50-70%） 每日1-2次 中/长效（30-50%） 优点：模拟生理状态胰岛素分泌 理想的血糖控制，特别是低血糖 慢性并发症发生危险显著降低和延迟,注射方案,胰岛素方案,持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)，即胰岛素泵，也是强化治疗方案之一 剂型：速效 优点：优于每日2次或多次方案 更好的依从性,后续治疗,胰岛素用药方案： 三餐前诺和锐分别为：4IU、4IU、3IU,
9、 睡前来得时12IU。 监测血糖，如血糖过高、过低及时对症处理。,思考题：如何储存胰岛素？,,胰岛素的保存,28C,室温（2C以下）,瓶装胰岛素，可以保存2年半 笔芯胰岛素，可以保存2年半 特充,可以保存2年半,瓶装胰岛素，保存6周 笔芯胰岛素，保存4周 诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精 保存6周,胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。,,避免阳光直射,避免用干冰,避免长时间振荡,需准备备用的胰岛素,乘飞机时要随身携带,胰岛素携带,在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。,胰岛素的携带,,胰岛素的副作
10、用,体重增加,水肿,注射处脂肪萎缩 皮下脂肪增生,低 血糖,视力模糊,过敏反应,副作用,上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良,,胰岛素注射装置,胰岛素笔的使用,,诺和笔 3的构造,注射推键,笔帽,笔芯架,机械装置,剂量选择环,剂量显示窗,回弹装置,检查窗,刻度,活塞杆,,胰岛素注射技术,1.安装新的针头,用酒精棉签将橡皮膜消毒,垂直装上针头并拧紧,,2.注射前的排气（安全测试）,确定剂量选择环设在零的位置 旋转剂量选择环，调拨2个单位 将安装好针的笔直立竖起，用手 指轻轻弹笔芯架数次， 推下注射推键，有一滴胰岛素出 现在针头尖， 如果没有出现上述情况，重复这 一程序直到一滴胰岛素出现为止,胰
11、岛素注射技术,,3.胰岛素注射部位的选择,腹部 在距肚脐2.5cm的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层 大腿外上侧 只能由前面或外侧面进行大腿注射,内 侧有较多的血管和神经分布 手上臂外侧 臀部外上侧,胰岛素注射技术,,4.对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。,胰岛素注射技术,,5.注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45度进针 5mm针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。,胰岛素注射技术,,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起
12、皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层,胰岛素注射技术,,6.完全按下注射推键 在注射后，针头应留在皮下十秒钟以上，继续按住推键，直至针头完全拔出，这样可以确保正确的剂量注入，并且阻止身体内的血液或其他液体流入针头或胰岛素笔芯内。,胰岛素注射技术,,7.拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉球轻压局部，注意不要按摩、不要揉。,胰岛素注射技术,,注意事项-1,在旋回活塞杆时，如果回弹装置被卡住，应往两边轻轻摇动，直到回弹装置出来为止 活塞杆只能旋回，不能往回推,,当检查窗中可见到橡皮活塞时不要注射 可以在注射完后从药量显示窗内看到仍需注射的剩余单位剂量 笔的损坏会影响治疗，不要强行用力去压
13、推键，应及时换上新笔芯,检查窗,注意事项-2,,有安装笔芯时应将注射机械装置和笔芯架旋紧 每支诺和笔芯的标签上都一条色带，其色代表胰岛素的类型。注射前，一定要确定使用正确的胰岛素类型 每次注射前，必须将针头往上竖立，将空气排出 注射前，检查是否有足够的剂量作一次性的注射；注射完检查是否将完整的一次药量注入 每次注射后，必须将针头从诺和笔3上取走。否则气温的变化可能会导致液体从针头外溢（如果使用悬浮型胰岛素，可能会导致胰岛素的浓度变化，影响治疗）,注意事项-3,胰岛素泵的使用,胰岛素泵治疗（CSII）,采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而
14、控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。,+,输入装置,治疗方法,46,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。,CSII：持续皮下胰岛素输注 （MDI：皮下胰岛素注射） 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。 基础输注率 控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素 餐前大剂量 控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量,47,胰岛素泵（712）介绍,介绍外观 按钮功能,上翻键和下翻键 可使您滚动菜单进行选择 可使您改变选择输入的数值 上翻键 进入声响大剂量 下翻键 打开或关闭背景灯,大剂量快捷键- 提供进入大剂量设置显示屏的
15、快捷方式 退出键（ESC）- 可以使您在菜单结构上后退一步或在主屏幕下进入状态显示屏 确认键（ACT）- 确认选定的菜单项或 激活选定的设置,储药器抽药,将移液罩与笔芯瓶口连接,笔芯朝上，缓慢拉动推杆抽药。,笔芯,连接输注管路,把输注管路接头装到储药器上， 通过顺时针转动将其固定,握住储药器逆时针转动，然后垂直 向上将其从移液罩和笔芯上拔出。,轻推推杆直到胰岛素进入管 内后即停止，以排除储药器顶部 的气泡。,逆时针转动推杆将其从储药器上拆下,连接输注管路,安装固定储药器,从储药器室顶部插入储药器,顺时针转动接头1/2圈将其装好， 管接头应与电池转动帽槽平行。 需要时系上活动保护装置,管接头,马达复位,马达复位之前不要将储药器插进胰岛素泵内，在空泵
