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1、眩晕病例分析与诊疗,张建强 天台中医院内科,病例介绍,患者，62岁，男性，反复头晕2月。 发病细节：患者约2月前无明显诱因下出现头昏，头位、体位变动后突现轻度头晕、不稳和视力模糊症状，持续数秒至1分钟许，症状即消失；有恶心，无呕吐，有时伴左侧轻度耳鸣，自行好转，无视物旋转，无胸闷、视物黑蒙等，无肢体活动障碍，无头痛，无心悸，体重无明显增减。曾在上海长海医院、同济大学附属第十医院诊治，诊断“颈椎病”等，予“西比灵、敏使朗”等药物治疗效果不佳（具体不详），今来我院门诊就诊，为进一步诊治拟“脑动脉硬化”收入住院。病来，食纳睡眠一般，大小便正常。,既往情况： 既往体健 否认高血压、糖尿病、肾病、心脏等
2、其他重大内科疾病病史，发病前无外伤史，无服药史。有胃角溃疡病史，治疗后有好转（具体不详）。,病例介绍,体格检查,T:37.0 P：80次/分 R：19次/分 BP：136/80mmHg。神志清,浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力肌张力正常,病理征阴性。 Dix-Hallpike检查阴性 伸臂试验、直立试验阴性 椎动脉压迫试验阴性 指鼻试验、指指试验阴性 错定物位阴性 自发性眼球震颤阴性 五官科会诊无殊：主要查耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。常用音叉试验，辅以电测听。,辅助检查： 尿常规、大便常规、血常规、CRP、血沉
3、、肿瘤标志物、甲状腺功能、生化全套基本正常;免疫球蛋白、补体:轻微异常。 动态心电图：未见明显异常 超声：肝囊肿，双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成 颈椎片：颈椎病 头颅CT：未见明显异常 头颅MR：右颞极蛛网膜囊肿，左侧放射冠腔梗。 颈椎MR：颈椎退行性改变，C5/6、C6/7椎间盘变性伴突出,辅助检查,头颅多普勒：基底动脉硬化 骨科会诊:C5/6、C6/7椎间盘突出，硬膜囊略受压； 建议予舒颈颗粒6g tid 弥可保胶囊0.5mg tid 中药熏蒸3次 1次/天 颈托固定 但疗效不明显,辅助检查,1、诊断？ 2、治疗？,问题,诊断方法和流程,（一）眩晕及相关症状解释 （二）病史采集 （三）体格检
4、查 （四）实验室和辅助检查 （五）定位和定性诊断原则,眩晕让医生感到“头晕”,眩晕让医生“头晕” 的临床症状,患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质存在差异，如何评价这些症状及其意义？ 一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、昏沉不清醒感。 一例高血压患者突发视物旋转，感自身和/或外物在旋转、浮沉或翻滚。 一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转感。,“头晕”的相关概念,头昏 头晕狭义,非眩晕 眩晕 晕厥前状态 晕厥 不稳或失平衡感 跌倒,头晕广义,广义地说,头晕包括各种“晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.,一.头晕/眩晕的表现及概念,头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重
5、脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验,头晕狭义,眩晕,睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状 恶心 呕吐,运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征,头昏、头晕、眩晕概念性症状描述,头晕的症状分类,（二）眩 晕 的 病 史 采 集,完整的病史是获得正确诊断的重要依据。 病史收集除病人合作外，更取决于医生对眩晕病了解的深度及其问诊技巧。 病人就诊时眩晕发作大多已停止，阳性体征不多，眩晕的诊断多依据病人的回忆或旁人的描述而作出。 由于医生提问暗示性、旁人代述的主观性，对病史中的可疑或矛盾处需要反复加以核实。 严重眩晕正发作的病人常无法询
6、问，可简要而重点的病史询问后先对症处理，病情缓解后再作常规的病史收集。,（二）眩 晕 的 病 史 采 集,必须明确是头昏、头晕或眩晕，否则一开始就将诊断引入歧途。 对眩晕起病诱因、起病形式、进展情况必须清楚，有助病因诊断。 眩晕相伴症状详加了解，有无耳鸣、耳聋、面瘫、吞咽困难、感觉障碍和肢体瘫痪等，以及症状的先后关系。 对既往的检查、治疗和疗效情况详加分析，将对以后的检查和诊断方案考虑十分有利。 既往有无血管疾病及危险因素、耳病、颅脑外伤、感染、中毒史。自幼有无晕车船、不敢自身转圈情况。有无眩晕或耳聋家族史,重要经验,症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 前5分钟做不出诊断，可能
7、就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,眩晕时程,（三）体格检查,内科、神经科、耳科查体 重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。 特殊的与眩晕有关的体格检查。 椎动脉压迫试验：是否存在椎动脉供血不足 DixHallpike试验：半规管耳石症,（三）体格检查,椎动脉压迫试验：病人仰卧位、四肢伸直，医生双手固定头部（避免转头对前庭迷路直接刺激而致眩晕）。 如需了解左侧椎动脉是否供血不足，向左侧缓慢而最大限度转动身体，以促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方运动和导致右侧椎动脉受压，当
8、左侧椎动脉供血不足时引起内耳迷路和脑干的缺血，出现眩晕等，即椎动脉压迫试验阳性。,椎动脉,环枢椎关节,（三）体格检查,Dix-Hallpike检查：是确定后半规管良性发作性位置性眩晕的常用方法。 如图所示（左侧后半规管耳石症）检查法：患者坐于检查床，检查者位于患者后方，双手扶头，迅速移动头位至悬头位（约45度）和头左偏45度。观察眼震和眩晕。,（三）体格检查,部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。音叉试验常用，辅以电测听和听觉诱发电位。,听觉功能检查,（三）体格检查,2 诱发现象的观察 （1）旋转法：患者端坐于旋转椅，头保持一定角度和头位，目的是相应的半规管处于水平位，以
9、每两秒钟转一圈的速度向左/右旋转10圈后突然停止。观察有无眼震、倾倒和错定物位等症状。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。 （2）微量冰水法（举例外半规管） 半规管内淋巴液受到温度刺激发生流动，刺激壶腹嵴而引起前庭反应。患者仰卧，头后仰60度，此时外半规管呈垂直位（壶腹向上），以空针吸冰水24ml，慢慢注入一侧外耳道。使冰水触及鼓膜20秒。观察眼震的持续时间和潜伏期。根据具体表现判断前庭功能减退、消失或亢进。,半规管平衡功能检查,（三）体格检查,1静态平衡功能检查 （1）伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾30度，双臂水平前伸60秒，观察伸臂有无偏斜、上抬、下落及其程度和潜伏期。根据
10、具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能状态。 （2）直立试验：患者直立、闭眼、头前倾30度，行双足并拢试验，直立时间应在60秒，观察躯干有无倾斜及其方向、程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能状态。,囊斑耳石平衡功能检查,（三）体格检查,1自发现象的观察 （1）自发性眼球震颤:检查者将食指伸向患者正前方,嘱患者头固定不动,两眼随检查者食指各方转动，如出现眼球震颤,应注意其程度、方向、振幅、速度和持续时间。 （2）错定物位 患者以其一侧食指试触身前某物（如检查者的食指），然后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可偏向与眼震慢相一致的一侧。 （3）倾倒（Romberg征）
11、 患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇晃和倾倒即为阳性。倾倒方向与眼震慢相（即前庭功能低下侧）一致。,半规管平衡功能检查,（三）体格检查,2 动态平衡功能检查 （1）星形步迹试验 （2）指鼻试验、指指试验 3 眼球反向偏转试验 4 眼球震颤试验 5 Dandy试验,囊斑耳石平衡功能检查,（四）实验室和辅助检查,血液：红、白细胞常规计数、血红蛋白、血球压积、血黏度；血糖、血脂、纤维蛋白原等，以及有关的抗原和抗体检查。 脑脊液：外观、压力、细胞学、生化以及有关的抗原和抗体检查。 影像学： X片：乳突、颞骨岩部（Stenvers位）、内听道（Towne位）、头颅、颅底、颅颈侧位及颈椎，现已少用。
12、,（四）实验室和辅助检查,CT：特别是HRCT（高分辨率CT）显示颞骨岩部、内耳迷路解剖和病变细节。,显示颞骨、内听道、半规管,（四）实验室和辅助检查,MRI：与CT相比对脑干、桥小脑角、小脑病变显示更具有优势。 膜迷路的内淋巴液，利于水成像显示内耳结构 薄层扫描可显示内耳结构，但不如HRCT清晰。,后颅凹解剖,位听神经,膜迷路水成像,（五）定位和定性诊断原则,1耳源性 2桥小脑角 3脑干 4 小脑 5 大脑,迷路中毒,胆脂瘤,梅尼埃病,颅底骨折,额叶肿瘤,小脑脓肿,脑干型多发性硬化,听神经瘤,后循环缺血,内耳炎症,眩晕定位及常见病因,（五）定位和定性诊断原则,眩晕定性诊断原则,（五）定位和定
13、性诊断原则,眩晕定性诊断原则,诊断：病史要点,患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗? 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）,头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查,检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规。要了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）,Labuguen RH. Am Fam P
14、hysician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Am J Med, 1999, 107: 468-478,大量错误诊断的源头！,诊断与鉴别诊断要点,全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析 应本着科学严谨的
15、态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费,四、眩晕疾病介绍,结合病位和病因介绍： （一）耳源性病因：外耳、中耳、内耳疾病 （二）神经源性病因：小脑脑桥角、脑干、小脑、大脑病变。 （三）眼源性病因 （四）本体源性病因 （五）先天源性病因 （六）其它躯体疾病源性病因 （七）神经症源性病因,（一）耳源性病因,系由内耳前庭迷路受刺激或病损所致。既往常有耳病史，临床仅有耳病症状，而无其他颅神经和脑实质受损表现。,外耳,中耳,内耳,（一）耳源性病因,外耳疾病：如耵聍或异物阻塞外
16、耳道可导致眩晕。,耵聍,（一）耳源性病因,中耳疾病：严重鼓膜内陷或钙化、中耳炎、耳硬化症、耳咽管堵塞等。,鼓膜内陷,鼓室硬化症,耳硬化海绵样变,（一）耳源性病因,中耳炎,左侧胆脂瘤性中耳炎,鼓膜后液性感染,（一）耳源性病因,鼓室负压性眩晕：在咽部急慢性炎症病因，咽鼓管或/和其咽口的肿胀、通气不畅或完全梗阻，鼓室内空气吸收，时间稍长将导致鼓膜内陷、内耳迷路水肿而出现眩晕等症状。,咽鼓管,（一）耳源性病因,内耳疾病： 1 梅尼埃病 2 Lermoyez（莱莫瓦耶）综合征 3 迷路炎 4 动晕病 5 丹迪综合征 6 良性发作性位置性眩晕 7 缺血性迷路卒中 8 迷路外伤（含空气震荡伤）,1梅尼埃病,约占眩晕的5.9%。 植物神经功能失调导致膜迷路积水，压迫和刺激前庭神经末梢而产生眩晕等前庭症状；压迫和刺激耳蜗神经末梢则产生耳鸣、耳聋和耳闷等耳蜗症状。 具有突发性、反复性特点，多持续数分钟至数小时，发作后或睡醒后症状迅速消失。,耳蜗,耳蜗神经,前庭部分,前庭神经,内耳膜迷路及前庭耳蜗神经,2 Lermoyez（莱莫瓦耶）综合征,耳蜗、半规管、前庭的内
