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1、病毒性肝炎流行病学及防制原则,北京大学基础医学院 病原生物学系主任 朱万孚 教授 （邮编：100083，电话及传真：010-82801599）,1989年9月2930日在日本东京召开的国际非甲非乙型肝炎及经血传染病学术会议上，按致病的病毒不同，将病毒性肝炎分为A、B、C、D和E五型,即甲、乙、丙、丁、戊五型。近年来又相继提出庚型肝炎病毒(GBV-C Virus或HGV)和TTV即非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎(HNA-E)的病原学问题。病毒性肝炎是目前危害人类健康的一组病毒性感染病。它具有传染性强、传染源和传播途径复杂，流行地区广泛，发病率较高和乙、丙、丁型肝炎有慢性化趋势等特点。,我国一般人群H
2、AV、HBV、HCV、HDV和HEV流行率,血清学标志 % 阳性人数(亿) 抗-HAV 80.9 9.7 HBsAg 9.8 1.2 HBV标志 57.6 6.9 抗-HCV 3.2 0.38 抗-HDV 1.2 0.014 抗-HEV 18.0 2.1,我国约有9.7亿人感染HAV 约6.9亿人感染HBV, 其中1.2亿人成为慢性HBV携带者, 约3 000万人现患慢性乙型肝炎，其中一部分可转变为肝细胞癌（HCC）。 3 800万人感染HCV，其中70%80%转为慢性肝炎。 2.1亿人感染HEV，孕产妇患者病死率特别高。 我国每年因为患病毒性肝炎死亡约50万人, 造成的直接经济损失高达500
3、亿1 000亿元人民币。,甲型肝炎的传染源是急性甲肝病人和亚临床型感染者，甲肝的临床型患者与亚临床型患者数量之比约为1:34，因此，亚临床型或隐性感染者较急性甲肝患者作为传染源的意义更大。,一、甲型肝炎流行病学,(一)传染源,致病性和免疫性,1. 传染源主要是潜伏期末期和急性期早期的病人。 2. 主要经粪口途径传播。,甲型和戊型肝为具有爆发或流行性，而乙型和丁型及丙型肝炎占20%70进展为慢性肝炎，进而一部分进展为肝硬化甚至肝细胞癌。除了甲型肝炎外，乙、丙、丁、和戊型肝炎均在青壮年人群中高发，因而，严重影响着社会生产力。关于5个型别肝炎发病构成比，因调查的年代不同、地区和人群不同而有差别。,据
4、作者等对我国深圳、杭州、青岛、长春、大同和西安6城市传染病医院1993年10月 1994年10月住院的1338例急性散发性病毒性肝炎患者的血清标本，进行病原学分析，结果甲型肝炎占50.4，乙型肝炎占24.6，丙型肝炎占4.4，戊型肝炎占8.8，未能分型的未定型肝(HNA-E)占11.8(1581338)。在未定型肝炎(HNA-E)中，检测乙肝病毒DNA(HBV DNA)的检出率达30左右，其原因可能是患者的血清中HBV及其抗原的滴度太低，或者HBV株发生抗原性变异，用常规血清学方法不能检出所致。,在肝炎的非流行年份，我国肝炎的发病率以甲型肝炎最高，由于甲型肝炎不引起慢性肝炎，而乙型、丙型肝炎容
5、易慢性化， 故人群的患病率仍以乙型肝炎为高，就其危害性来讲，在我国以乙型肝炎及丙型肝炎更为严重。,人感染甲肝病毒后，经过30天左右(1540天)的潜伏期后才发病。一般于发病前2周开始从粪便中排出甲肝病毒(HAV)，潜伏期末至发病初期为粪便排病毒高峰，到患者出现黄疸或血清ALT异常高峰时，则从粪便排出HAV量下降，至发病后2周，一般便停止从粪便排病毒。由于HAV的病毒血症期限仅为12周，故通过输血或注射传播甲肝的机率很低，仅见个别案例的报道。,HAV detected HAV not detected,Number of patients,Days after Onset of Dark Uri
6、ne,0,5,10,15,20,25,30,35,5,10,15,20,Detection of HAV in Feces of Patients with Hepatitis A,1,2,3,4, 5,1,0,10,20,30,40,年龄(岁),亚临床型,临床型,甲型肝炎病毒感染与年龄关系,病 例 数,抗HAV IgG,抗HAV IgM,感染后周数,甲型肝炎典型经过,生化指标异常,粪便排出病毒,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,10,20,30,40,50,滴度倒数,由饮水水源被粪便污染引起。水源被粪便污染的情况见于下列几种： 暴雨或洪涝灾害 饮用的江河
7、湖水及池塘水 浅井水或新疆南疆及其他缺水地区的涝坝水及贮水池水源 自来水管破口与下水管裂口正巧形成短路，使自来水被污染,(二)传播途径 主要经粪-口途径(feces-oral transmission)传播,1、经水传播,甲型肝炎水型爆发或流行的特点有： 病人的住址分布与被粪便污染水源的供水范围一致； 不拘年龄、性别，各种职业者均可发病； 如果水源被一次性污染，从暴露于污染水源之日起相隔一个常见潜伏期(30天左右)，出现一批同期发病的患者形成一个发病高峰；若水源被多次性或经常性污染，则可呈现多个发病高峰或呈地方性流行; 有水源被粪便污染的证据和水中大肠菌数超过饮用水标准; 水型甲肝爆发或流行之
8、前，常常先出现潜伏期较短的细菌性痢疾(潜伏期为12天)，伤寒(潜伏期为1014天)等的先兆流行。,食物被粪便污染的方式有两种， 一种是水产品(蛤蚶、牡蛎、蟹等)在养殖、运输过程中被污染；另一种是食物在采集、制作和销售过程中，如果炊事、食物加工与销售人员是甲型肝类潜伏期带毒者或为发病初期的亚临床型甲肝患者，可能污染食物，尤其是制售直接人口的食品，如凉拌菜、熟肉等可引起就餐者感染。,2、经食物传播,甲型肝炎患者有吃某一种食物的共同暴露史，不吃该食物者很少发病； 由于食物中污染的病毒较水中浓度高，故从吃进污染的食物至发病相隔一个偏短的潜伏期(短于30天)，且病情偏重，黄疸型者居多； 在被污染的食物中
9、能分离出肠道菌、甲肝病毒(HAV)或检测到HAV RNA; 一旦停止供应污染食物或食物经消毒处理， 经过一个潜伏期后则停止发生新病人； 甲肝病人往往集中在某一工厂、机关、学校、托儿所、幼儿园等单位内呈现爆发或在一个家庭同时出现数例病人。,甲型肝炎食物型爆发或流行的特点有：,由带甲肝病毒的粪便通过污染手、餐具、玩具、用具、卫生设施及苍蝇等，直接或间接经口腔传人消化道。这种传播方式往往引起散在发病，一般不引起爆发或流行，常常发生在卫生条件差，居住拥挤的人群和地区以及托儿所、幼儿园、中小学校，部队等生活接触密切的集体单位。,3、日常生活接触传播,甲型肝炎由于传播途径容易实现，所以它在人群中容易引起流
10、行或爆发，本病是否流行与当地经济卫生状况及居民的居住条件生活水平密切相关。 在经济发达国家如美国、日本、西欧和北欧国家 等，甲肝的发病率逐年下降; 在包括我国在内的第三世界发展中国家，甲肝呈高发病率和HAV呈高感染率; 甲型肝炎的年龄分布在经济发达国家与包括我国在内的发展中国家不同，在我国的大城市与农村特别是经济欠发达地区农村也不同。,(三)流行特征,(四) 防治原则,1. 一般性预防： 以切断传播途径为主 的综合性预防措施。 2. 被动免疫：免疫球蛋白预防，0.1 0.2ml/kg体重。 3. 主动免疫：甲型肝炎减毒活疫苗 甲型肝炎灭活疫苗,二、戊型肝炎(Hepatitis E )流行病学,
11、Pairwise Comparison (% Nucleotide identity) of Full-length HEV Sequences,B1 M1 US1,C1 93.5 75.9 74.2 C2 93.7 75.9 74.1 C3 94.5 75.7 73.7,HEV,0.1,US,Swine,HF-054,HF-030,HF-044,LZ-105,Mexico,Burma,B1,B2,I 2,I 1,C4,C2,C1,LZ019,C3,Pakistan,Chinese,Indian,Chinese,Genotype I,Genotype II,Genotype IV,Genoty
12、pe III,Mexica,Burmes,II,I,Chinese 1,III,Swin,US1,Chinese 4,IV,V,Italian,VI,VII,Greek1,Greek2,0.02,HEV Genotypes,致病性与免疫性,1. 传染源和传播途径 病人是主要传染源，潜伏期末期和急性期早期传 染性强。 主要经粪-口途径(feces-oral transmission)传 播。水起重要作用。 2. 青壮年发病率高，儿童和老年人显性感染率低。 3. 孕妇病死率高。 4. 病后有一定免疫力，但持续时间短。,戊型肝炎的传染源类型与甲型肝炎相似，急性戊肝病毒感染者从潜伏期末期至发病初期，通
13、过粪便排出戊型肝炎病毒(HEV)，感染易感人群。它无慢性病人，一般也无慢性戊肝病毒(HEV)携带者。,(一)传染源,1、水型流行或爆发 水源被一次性粪便等排泄液污染，疫情仅持续3 4周，若水源被持续性污染，则疫情可持续20个月。如果小范围的水源被污染，例如农村某一口浅水井，我国南方农村饮用的宅水等，均可发生较小范围的戊型肝炎水型爆发。,(二)传播途径,戊肝病例的地区分布与被污染水源的供水范围相一致 水源被一次性污染后，则戊肝发病日距水源污染日相隔戊肝的潜伏期1862天，其发病高峰在相隔平均潜伏期40天左右。 有水源被污染的证据，并可能先出现短潜伏期其他肠道传染病的先兆流行。 水型流行或暴发的戊
14、肝患者潜伏期较食物型暴发者延长，病情较轻，无黄疸型者占比例增大及病死率较低。这可能与饮水较食物摄人的病毒量少有关。 孕妇尤其是妊娠晚期者罹患者的病死率明显高于同龄非妊娠妇女及男性。,戊型肝炎水型流行或爆发的流行病学特点与甲型肝炎相似。最主要的特点有：,2、食物型爆发,通过被食物污染传播戊型肝炎或甲型肝炎，一般是在较小范围人群或一个单位、工厂和学校等发生食物型爆发，而1988年上海市甲肝食物型流行应算有史以来的特例。戊型肝炎食物型暴发与甲肝相似，均以城市居民中多见，其特点也区别不大。我国不同城市已报告过多起戊型肝炎食物型爆发疫情，均由聚餐引起，病因均为炊事员的手污染会餐食品，引起进食者多人发病。至于生食毛蚶等贝壳类水产品是否也像甲肝那样引起食物型的戊肝流行或爆发，目前尚无定论。美、英学者曾怀疑戊肝患者与其食用贝壳类水产品有关，是否如此，有待深入研究。,3、日常生活密切接触传播,与甲型肝炎相似，戊型肝炎也可以通过密切接触尤其家庭内生活接触传播，表现为有时出现家庭内聚集性分布，家庭内二代发病率(也称续发率)为0.8%14.3。总的看来，戊型肝炎的传染性低于甲型肝炎。,地方性流行 全世界各国几乎均报道过戊型肝炎病例，但戊型肝炎仅流行于亚洲、非洲和中美洲一些发展中国家。 人群分布特征 戊肝的高发年龄段为年青的成人。孕妇尤其是妊娠后期的孕妇罹患率和病死率均很高， 是
