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1、有关早产儿的几个临床问题,1,2,3,4,早产儿概念,早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大 早产儿的概念也发生重大变化 胎 龄：37 w，34w，28w，24w 出生体重：2500g， 2000，1500g 1000g，500g,5,基本概念,1、超低出生体重儿 (ELBW) Extremely Low Birth Weigh 出生体重 1000克 2、超未成熟儿，极早早产儿 (EPI) Extremely Premature Infant 胎龄 28 周,6,早产儿发生率与病死率,发生率 北京协和医院 19871989年 4.15% 12家市级大医院 2002年112月 10.3% 全国流调 2
2、003年112月 7.8 % 2005年112月 8.1 % 印度 90年代末 33% 病死率 占围产儿死亡的51.8%,7,ELBW 的存活,表 1. ELBW 的存活率(2 歲時存活率),8,ELBW 的存活,存活率%,出生年,圖 4 23-26 ELBW 的逐年存活率,9,ELBW 的存活,23w 24w 25w 26w,病人數目,存活率%,圖 5 1986-2000 年期間按出生胎齡的存活率,10,ELBW 的存活,*8-10 歲的存活率 600 克存活率改善,表 2. 90 年代 ELBW 的存活率,11,ELBW 的存活,表 3. ELBW 和 LBW 的圍產期死亡率 (1996
3、年),出生體重越小，出生率越低，死亡率越高,12,ELBW 的存活,圖 6. 日本 ELBW 的病死率和後遺症發生率的年代變化,13,ELBW 的存活,23 26 周存活儿二歲時的嚴重傷殘率: 1985-7 11% 1991-2 6% 1997 11% 22-25周存活儿二歲半時的嚴重傷殘率: 1995 15%,14,早产儿出生后的保暖问题,早产儿低体温的发生率 北京妇产医院 生后2小时 低体温发生率 95%以上 生后72小时 体温达36.5的平均时间 春季 10小时 冬季 14小时,15,产房的保暖,擦干，包裹，戴帽 中性温度的维持 体温监护： 皮温 腋温 肛温 腋-肛温差 热量的供给,16
4、,保温,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,17,早产儿的保温,极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。因此有人推荐如下保温措施： 放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免发生温度过高。,18,早产儿保温 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,19,早产儿的保温,其它方法：擦干及包裹，预热的床垫，增加环境温度，使婴儿皮肤贴近母亲皮肤并用毛毯覆盖等。,20,早产儿保温,以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管，胸外按压，开放静脉等进行。,
5、21,Module 1 Care of the Newborn Baby at the Time of Birth,22,Immediate Newborn Care,Call out time of birth Deliver baby onto mothers abdomen or in her arms Dry baby with a warm clean towel or piece of cloth Wipe eyes Assess the babys breathing while drying Clamp and cut the umbilical cord Put baby b
6、etween mothers breasts for skin-to-skin care Place an identity label on baby Cover mother and baby with warm cloth. Put hat on babys head,23,24,25,To Keep a Newborn Baby Warm After Delivery,Provide a clean, warm, draught free room for delivery between 25-28C Dry the baby immediately after birth with
7、 a clean, dry, warm cloth Place baby on mothers abdomen or on warm clean and dry surface Loosely wrap baby in a warm cloth, give to mother for skin-to-skin care Put naked baby between its mothers naked breasts, cover them both (as long as it does not need immediate medical care) Cover babys head enc
8、ourage breastfeeding as soon as possible after birth If mother and baby are separated wrap baby in warm covers and place in a cot, in a warm room. Use a radiant heater if room not warm or baby small,26,Kangaroo Mother Care,KMC provides the newborn low birth weight or preterm baby with the benefits o
9、f incubator care,27,Examples of Clothing Worn By Mothers to Support KMC,28,Head Position in KMC,29,Every Day Activities and KMC,30,The Position for Sleeping,31,Feeding the Baby With KMC,32,The Wider Family Can Help With KMC,33,保 暖,产热少、散热多 体温调节功能差 易发生低体温，导致寒冷损伤,34,儿科魏克伦教授在对六胞胎进行诊察,儿科主任薛辛东教授在对医护人员讲解六胞
10、胎的状况,35,保 暖,1、产房温度2628oC，湿度60% 2、出生后迅速将全身擦干，放在预热棉 毯中，不让患儿裸露，预热暖箱 3、暖箱温度根据体重不同在3335oC 4、各种操作尽量在暖箱中进行,36,保 暖,不同出生体重新生儿的适中温度 出生体重 35oC 34oC 33oC 32oC （kg） 1.0 10天 10天 3周 5周 1.5 10天 10天 4周 2.0 2天 2天 3周 2.5 2天 2天,37,保 暖,ELBW的暖箱温度和湿度 日龄 1-10 11-20 21-30 30 温度 35oC 34oC 33oC 32oC 湿度 100% 90% 80% 70%,38,营养支
11、持,人工喂养 奶瓶喂养：适用于3234周以上的具有完善吸吮能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。（B） 管饲喂养： 适应症：（B） 32周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者； 由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者； 作为奶瓶喂养不足的补充。,39,经幽门鼻十二指肠喂养: 十二指肠喂养的指征,经胃管喂养后反复出现的胃潴留 呕吐 腹胀 呼吸暂停（鼻饲奶后）,40,十二指肠插管方法,将胃管顶端涂少许液体石蜡油，经鼻或口插入胃内（按常规方法测量）。患儿取右侧卧位或平卧位，用手指轻揉腹部，促使胃管随胃蠕动波顺利进入十二指肠，同时慢慢送管。0.51/次左右，以防止胃管在胃内打折，插入深度比胃
12、管长68，插入相应长度应用胶布固定。,41,42,43,微量肠道喂养（MEF, Minimal enteral feeding）：（A） MEF适应症：无肠道喂养禁忌症的新生儿，在早产低体重儿的生后第一天即可采纳。 应用方法：稀释/标准配方乳或母乳520ml/kg.d，510天内维持不变。（B）,44,早期肠道喂养 1960年，由Bauman提出对早产儿进行早期肠道喂养的概念。最初，对患病早产儿进行早期肠道喂养被认为可增加呼吸系统方面的综合征（respiration syndrome）和生长发育迟缓（failure to thrive）（由于能量吸收不足和肠道功能不成熟）的危险性，引起机械性损
13、害（主要是口胃管鼻饲时发生）和更容易引起NEC的发生。因此对于这些新生儿常采用肠外营养支持，而延缓肠道营养,45,早期肠道喂养 现在已经知道肠内和肠外营养在早产儿中应用都存在缺陷，但是通过两种方式的合理应用，最小的早产儿也能达到对各种营养素的需要量。 为了降低主要的并发症，早期喂养（early enteral nutrition）可以理解为微量喂养（minimal feeding），即从生后1天开始给与少量（从0.120ml/kgd）的肠道营养，同时应用肠外营养来补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠道耐受,46,早期肠道喂养 每天不超过1ml/kgh的速度是比较安全的，随着肠道耐受性提高
14、，最终达到每天150ml/kg。 最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处。早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。 肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌君的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。,47,研究发现早期喂养儿（early-fed infant）比晚期喂养儿（late-fed infant）体重增加好，肠道喂养不耐受少，达到全量的时间快。 还有研究发现早期肠道营和早期达到全量能够降低VLBW晚期败血症的发生。 目前还没有报道认为早期微量喂养会引起NEC。,48,还有研究发现，185名
15、出生体重在5011500克之间，胎龄小于等于34周的配方乳喂养的早产儿，生后45天开始肠道喂养，随机分成两组。一组为“慢组”：按每天15cc/kg的速度递增；另一组为“快组”：按每天35cc/kg的速度递增，两组NEC的发生率没有显著差别（慢组为13%，快组为9%，P=.5），但达到全量的时间明显不同（慢组平均为15天，快组为11天，P0.01）。 总之，早期肠道喂养，可以促进生长，缩短肠外营养应用时间和住院时间，而且不增加NEC的发生。,49,肠外营养支持,当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,50,肠外营养适应征,原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上。 常见疾病举例： 先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等； 获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等； 早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），EUGR。,51,肠外营养支持途径的选择,周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用或肠外营养开始时。（B） 优点：操作简单
