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1、新生儿机械通气,NEONATAL MECHANICAL VENTILATION,0,新生儿常频机械通气,呼吸机的结构、性能及其作用 新生儿呼吸生理特点 机械通气的适应证、禁忌证与应用时机 新生儿呼吸机临床应用技巧 新生儿机械通气的监护与管理 新生儿机械通气的撤离 新生儿机械通气的并发症及其防治,1,呼吸机的结构,气源和动力部分 呼吸管路 导向阀门 加温湿化装置 氧浓度调节 同步装置 监测装置,2,呼吸机的结构,一、气源和动力部分 气源：大多以压缩空气和氧气为气源，有的呼吸机只需氧气，空气直接取自大气。 动力和调控方式： 电控气动：由压缩气体提供正压，以电路调控，系目前多数呼吸机采用的工作方式；
2、 电控电动：由电控活塞泵或空气压缩机提供正压并调控； 气控气动：动力和机械控制均由压缩气体完成。,3,呼吸机的结构,二、呼吸管路 是呼吸机主体与病人联接的部分。为便于活动，管路要易于弯曲，但又不能曲折阻碍气流； 管路可压缩容积要小，否则部分潮气量将在吸气时消耗在膨胀的管腔内； 婴儿用的管路直径要小于成人； 吸、呼管道多以三通接头与病人气管插管联接，注意联接处切忌用细小口径的管，以免增加阻力。,4,呼吸机的结构,三、导向阀门 导向阀门的作用：在呼吸过程中，保证气体 能按规定方向流动； 阀门种类：机械阀门或电磁阀门，以保证吸 气时呼气口不漏气，呼气时气体不受阻而自 由排出； 由于呼吸机连续使用，每
3、天呼吸阀门动作数 万次，因此阀门的质量要求很高，是呼吸机 关键部件之一。,5,呼吸机的结构,四、加温湿化装置 湿化装置的作用：提供合乎生理需要的温暖 而潮湿的吸入气，其温度近于体温，相对湿 度近于100。 最常用的是加温湿化器，使气体通过加温的 水罐而湿化，罐内温度稍高于体温，吸入气 在气管入口的温度受室温、气体流速、罐内 外温差和管道长度的影响。现代的湿化器在 吸气口有温度监控装置，能自动调节。,6,有创模式,37C, 44mg/L,37C, 44mg/L,7,呼吸机的结构,五、氧浓度调节器 氧浓度可在21100之间任意调节，为此 需要氧气和压缩空气为气源。 有些电动呼吸机通过流量表将氧气定
4、量地加 入吸气气囊与空气相混，可根据每分钟通气 量和氧流量估算氧浓度。,8,呼吸机的结构,六、同步装置 呼吸微弱或呼吸停止的患儿应用呼吸机不需要同步 装置，只要保证合适的通气量即可满足要求。 但在多数有一定呼吸能力的患儿进行辅助呼吸时， 常需要同步装置。 同步装置的调控： 通过压力传感器 通过流量传感器,9,呼吸机的结构,七、监测装置 监测呼吸机的工作：如压力(吸气峰压、平 均气道压、呼气末正压)、呼吸频率、气流 量、吸入氧浓度和吸入气温度等； 监测患儿呼吸功能及呼吸力学：如潮气量、 每分钟通气量、顺应性、气道阻力等。根据 临床需要设定各项指标可允许的上、下限； 超限报警，大大增加应用呼吸机的
5、安全性。,10,工作原理,肺泡通气动力：肺泡和气道口的压力差。 正常呼吸：吸气时胸廓扩展，胸腔内形成负压，产生大气-肺泡压力差使气体进入肺泡。呼气时胸廓复位，因弹性回缩使肺内压超过大气压时，肺内气体即被排出。 呼吸机：在呼吸道开口以气体直接施加正压，超过肺泡压力产生一个压力差，气体便进入肺泡而产生吸气；释去压力，肺泡压力高于大气压，肺泡气排出体外。,11,12,SLE2000婴儿呼吸机活瓣系统工作原理图,13,呼吸机的作用,呼吸机的治疗作用 呼吸机对机体的影响 机械通气与肺损伤,14,呼吸机的治疗作用,改善通气：为呼吸机最基本的作用。 改善换气：改善V/Q比值，减少肺内分流。 减少呼吸功：减少
6、呼吸肌作功，机体氧消耗减少；通过减轻呼吸负担，使循环负担减轻。 保持呼吸道通畅：便于呼吸道的湿化和痰液引流；吸气时正压可增大潮气量，有利于肺泡扩张，可预防肺不张。,15,呼吸机的治疗作用,V/Q比值 是指每分钟肺泡通气量（V）和每分钟肺血 流量（Q）之间的比值。 正常成年人安静时约为0.84 新生儿初生时为1，24小时后为0.70.8,16,17,呼吸机对机体的影响,对呼吸的影响 潮气量增大：是造成肺损伤的主要原因。 呼吸死腔增加：吸气正压使气管、支气管内径扩大，增加解剖死腔；压力过大、吸气流速过高使大部分气体进入阻力较小的肺泡，阻力大的肺泡进气减少，加重气体分布不均，增加生理死腔。 影响气体
7、交换：压力过高使肺血流减少，加重V/Q比值失调和肺内分流。,18,呼吸机对机体的影响,呼吸功增加、呼吸肌易疲劳：呼吸机应用不当，人机对抗，增加呼吸功。长时间上机，脱机时呼吸肌易疲劳。 呼吸中枢抑制：应用呼吸机后肺内压力感受器传入冲动，使吸气神经元抑制，自主呼吸减弱或停止。 内生性呼气末正压（内生性PEEP）：肺泡过度充气，气体滞留使肺泡内压在整个呼吸过程保持正压。,19,呼吸机对机体的影响,对循环的影响 吸气时胸内压增加，影响静脉回流； 吸气时对心脏的压迫作用，影响心脏充盈； 吸气时肺泡内压力增加，肺循环血量减少，右心负担加重。 上述作用可引起BP降低、心输出量减少,20,呼吸机对机体的影响,
8、对其他系统的影响 肝功能 腹腔脏器 液体平衡 神经系统,21,机械通气与肺损伤,呼吸机所致肺损伤（Ventilator induced lung injury，VILI）：指机 械通气的高压力、高容量肺过度牵张 或氧中毒引起的肺部急性或慢性损伤。 种类：气压伤、容积伤、氧毒性伤、 肺不张伤和生物伤,22,新生儿呼吸机的选择,23,新生儿呼吸机基本要求,能提供各种通气方式； 机身及其管道孔腔小、顺应性低； 潮气量变动范围较大（5ml200ml）； RR能在5150次/分的范围内变动； 具有精确的压力限制装置，能在较大范围内提供压力；,24,新生儿呼吸机基本要求,IT/ET可在较小范围内精确调节，
9、IT在 0.21.5秒范围内，起码在0.05秒级可 调，最好是在0.01秒级可调； 具有空气氧气混合装置，能精确地调节 FiO2，可调范围为21%100%；,25,新生儿呼吸机基本要求,PEEP装置，可调范围为015cmH2O； 加温和湿化气体装置； 报警装置，能对低压高压、低氧高氧 和时限等进行报警提示。,26,新生儿呼吸机基本要求,能监测VT，包括吸入VT、呼出VT和MV，以及PIP、吸气末压、PEEP、MAP、气道阻力、胸肺顺应性等呼吸动力学指标，并从显示屏上监测压力-时间、流速-时间曲线及压力-容量环、流速-容量环等呼吸功能则更佳。 目前用于新生儿的呼吸机大多为定时、限压、持续气流型呼
10、吸机,27,新生儿呼吸生理特点,潮气量 (tidal volume，VT)： 每次呼吸时吸入或呼出的气体量 足月儿VT 一般为58ml/kg 早产儿VT ： 俯卧位为 5.40.2ml/kg 仰卧位为 4.70.2ml/kg,28,新生儿呼吸生理特点,补吸气量或吸气储备量： 足月新生儿一般为2025ml/kg 补呼气量或呼气储备量： 足月新生儿一般为510ml/kg 残气量： 最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量 足月新生儿残气量一般为20ml/kg,29,新生儿呼吸生理特点,深吸气量： 平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量 深吸气量 = VT + 补吸气量 足月儿一般为30ml/kg,30,
11、新生儿呼吸生理特点,功能残气量（functional residual capacity，FRC）： FRC = 残气量 + 补呼气量 足月儿一般为2535ml/kg 生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压,31,新生儿呼吸生理特点,肺活量(vital capacity, VC)： 一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量 VC = VT + 补吸气量 + 补呼气量 足月新生儿肺活量一般为3540ml/kg 意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标,32,新生儿呼吸生理特点,每分通气量(MV) 指每分钟进或出肺的气体总量 MV = VT呼吸频率 足月新生儿一般为200
12、300ml/kg,33,新生儿呼吸生理特点,死腔(dead space,VD)和肺泡通气量 新生儿解剖VD ：1.52.5ml/kg 新生儿肺泡VD ：00.5ml/kg 生理VD = 解剖VD + 肺泡VD 通常 2mL/kg 肺泡通气量 =（ VT - VD）呼吸频率 深慢呼吸增加肺泡通气量 浅快呼吸减少肺泡通气量,34,35,机械通气的适应证、 禁忌证与应用时机,36,适应证,严重通气不足 由肺内、肺外原因引起严重通气不足 而产生中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭，均可应用机械通气治疗。 肺内原因常见的有肺部感染、气道梗阻等；肺外原因包括中枢神经系统感染、严重脑水肿或颅内出血等，以及呼吸肌麻
13、痹引起的通气不足。,37,适应证,严重换气障碍 单纯换气功能障碍可通过提高吸入氧浓度来解决，若效果不佳或合并通气功能障碍，需用机械通气治疗。 如呼吸窘迫综合征、肺出血、肺水肿等引起的严重换气功能障碍，必须应用机械通气治疗。,38,适应证,神经肌肉麻痹 各种原因引起的神经肌肉麻痹，如重症肌无力、感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、膈神经麻痹、麻醉剂或镇静剂过量抑制呼吸等，可使呼吸运动明显减弱，肺活量减少，导致明显缺氧，需要机械通气支持呼吸。,39,适应证,胸部和心脏手术后 为预防呼吸衰竭发生和加重，保护心脏功能，减轻呼吸和循环负担，可应用机械通气支持呼吸。,40,适应证,反复呼吸暂停 新生儿，尤其
14、早产儿反复呼吸暂停，经药物治疗无效，应给予机械通气治疗。,41,适应证,心肺复苏 各种原因导致心跳呼吸骤停，如窒息、心室颤动或扑动等，经心肺复苏处理后，应尽早给予机械通气。,42,禁忌证,无绝对禁忌证 相对禁忌证：肺大泡、气胸、皮下气肿、 大量胸腔积液在穿刺引流前不宜进行机械通气 对于已存在或预测易发生气压伤者可选用高频通气,43,应用指征,治疗性通气指征： 在FiO2为0.6时，PaO29.33kPa(70mmHg)伴pH7.25； 反复发作的呼吸暂停； 确诊为RDS。,44,应用指征,支持性通气指征： 动脉血气分析结果尚属正常，但循环状态不稳定，短时间内不能改善； 机体内稳态失衡较严重，短
15、时间内不可能纠正； 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加； 严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期。,45,常用机械通气模式,间歇正压通气（IPPV） 间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 辅助/控制通气（A/C） 呼气末正压通气（PEEP） 持续气道正压通气（CPAP） 压力支持通气（PSV）,46,新的机械通气模式,压力调节容量控制通气(PRVCV) 比例辅助通气（PAV） 适应性支持通气（ASV）,47,压力调节容量控制通气(1),PRVCV：将PCV和VCV的优点结合起来的智能通气模式； 以压力切换方式通气，先以10cmH2O的压力送气以监测和计
16、算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。,48,压力调节容量控制通气(2),吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水平以下5cmH2O的范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。 设计特点：通过自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量相对恒定，是目前呼吸机中较科学和较理想的控制通气模式。 在治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病时特别有效，降低了机械通气造成的肺损伤的危险性。,49,压力调节容量控制通气(3),Siemens 300/300A：有微电脑控制的PRVCV或称“调压定容”功能； Drger Babylog 8000plus：称为容量保证（VG）； GALILEO：称为适应性压力通气模式（APV）； VIP Bird Gold：称为容量保障压力支持（VAPS）。,50,比例辅助通气(1),PAV：也
