课件：康复医学科病历书写规范与质量控制

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1、康复医学科病历书写的现状与规范,何谓病历及病历的重要性 我院康复科病历书写的现状及存在的问题 康复科病历书写的规范与要求,内容提要,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历,档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价； 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。,重要性,重要性,康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚

2、未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。,卫生部综合医院康复医学科建设与管理指南规定：三级综合医院康复医学科诊疗活动应当达到以下指标：（三甲复评标准） （一）康复治疗有效率90； （二）年技术差错率1； （三）病历和诊疗记录书写合格率90； （四）住院患者康复功能评定率98%。,重要性,湖南省卫生厅病历书写规范蓝本,我院康复科病历现状,我科病历质量统计情况：级病历占30%左右；级病历占70%左右；无-级病历；虽然没有级以上病历，但是每个月的病历质控，不管是环节质控还是终末质控，都有中缺扣款；

3、 缺乏功能障碍的具体描述和诊断； 康复评定不规范、不及时、不标准； 存在大量复制和粘贴现象； 缺乏康复计划和团队合作的表现。,主诉与现病史不符（属于中缺）； 与第一诊断不相符（属于中缺）； 缺乏功能障碍诊断。,我科病历存在的问题（一）,现病史描述的症状发病时间不具体，如“近几日”、“几月前”、“10余月”等； 现病史对功能障碍的具体表现描述过于简单； 现病史对外院所下的诊断与治疗措施未加引号； 现病史缺乏对“日常生活活动能力”的描述。,我科病历存在的问题（二）,对既往一直服药治疗但病情稳定的各种慢性病（如冠心病、高血压病、糖尿病、甲低等），在既往史中未详细记录其用药情况，在入院时医嘱中也未体现

4、。（属于中缺）,我科病历存在的问题（三）,既往史，对既往病史描述欠详细，比如“高血压病”：没有说明病程有多少年、最高血压值是多少、药物治疗情况及效果如何等内容； 有手术外伤史，但在既往史中仍记录为“否认手术外伤史”。（属于中缺）,我科病历存在的问题（四）,存在的问题（五）,体格检查中存在的问题有： 有“手术史”，但没有相关手术部位的体查描写。（属于中缺）,存在的问题（六）,体格检查中存在的问题：有“颈椎病”、“腰椎间盘突出症”及“骨折”病史，脊柱、四肢检查记录仍然记录为“脊柱正常，四肢关节活动正常”。（属于中缺）,存在的问题（七）,专科情况：描写欠详细，缺康复评定的内容。（属于中缺）,存在的问

5、题（八）,辅助检查：检查的日期、医院未注明。（属于中缺）,存在的问题（九）,首次病志：1、既往史描述不具体；2、体格检查缺康复评定记录（属于中缺）；3、诊疗计划没有按康复病历要求书写（康复问题、康复目标、康复措施）（属于中缺）。,存在的问题（十）,病志方面：1、患者从入院到出院，所有的病志记录完全一致，尤其是体格检查和功能障碍情况的描述；2、缺乏康复评定的具体描述；3、患者病情发生变化，更改医嘱、申请会诊、各种检查结果等未及时记录和分析。（属于中缺）,存在的问题（十一）,出院记录：1、住院过程中发现新的疾病，在出院诊断中未体现即漏诊（属于中缺）；2、出院时情况未对康复效果进行评估和总结；3、出

6、院医嘱未对存在的康复问题采取哪些具体康复措施描述清楚，对继续使用的相关药物未注明使用方法和期限。（属于中缺）,存在的问题（十二）,各种入院谈话记录、知情同意、自费项目签字、拒绝检查或治疗、康复评定表等内容填写不全。（属于中缺）,存在的问题（十三）,入院诊断中有“冠心病”，无心电图医嘱及检查结果，或有医嘱无结果；（属于中缺） 有关重要检查（如CT）有医嘱，但无检查结果。（属于中缺）,存在的问题（十四）,病历首页：项目填写不全。 （缺一项扣50元）,存在的问题（十五）,转入记录：1、目前情况记录中缺乏功能障碍的具体描述及康复评定结果；（属于中缺） 2、转入诊断存在复制粘贴现象，未按康复病历要求进行

7、必要的改动，仍然同转科诊断，已经做了手术未下术后诊断，未补充功能障碍诊断；（属于中缺） 3、诊疗计划未按康复病历要求书写。,康复科病历书写之 首次病程记录,康复科病历书写规范与要求,首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、入院诊断、病例分型、诊疗计划等。 病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论：(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊疗措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,首次病

8、志,简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征； 要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。,首次病志,入院诊断后增加项目： 诊断依据： 患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）； 主诉：主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状； 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，可不要再详细描写级数； 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。 疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。 鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描述该疾病的发病特点

9、和有助于鉴别的功能障碍表现。,首次病志,康复问题：根据病情分析存在的问题。 康复目标：在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标（具体得分情况）。 康复计划：根据康复问题制定。,首次病志,康复计划,康复科病历书写之 入院记录,康复科病历书写规范与要求,入院记录,由管床医师或实习医生书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突出； 需要书写专科情况； 入院诊断应包含功能障碍诊断。,主诉： 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次

10、序列出，包括各项功能障碍的持续时间。,入院记录主诉,系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括： 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； 与疾病相关的主要并发症； 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过及结果； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； 患者就诊目的； 睡眠、饮食等一般情况的变化； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。,入院记录现病史,与本次患病有密切关联的其他疾病情况：虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分

11、段叙述或综合记录。,入院记录现病史,现病史,入院记录既往史,记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。,既往史,个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。,入院记录其他病史,入院记录体格检查,T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括： 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； 皮肤、粘膜，全

12、身浅表淋巴结； 头部及其器官，颈部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、肿块等）； 肛门及外生殖器； 脊柱、四肢； 神经系统。,体格检查,入院记录专科情况,专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含： 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； 运动及感觉功能； 内脏功能，膀胱与直肠功能； 神经反射； 活动与参与功能。 专科检查与一般体格检查内容无需重复。,入院记录实验室及器械检查,实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。,入院诊断：病因病理诊断

13、 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 管床医师签名： 上级医师签名： 科主任签名：,入院记录入院诊断,康复科各亚专业病历书写规范,康复科病历书写规范与要求,康复科各亚专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求； 但各亚专业另有重点需要强调。,康复科病历书写规范与要求,脑卒中-病历书写规范与要求,主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。,现病史：描述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 身体伤病发生的部位及造成功能

14、障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。,脑卒中-病历书写规范与要求,既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史。 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如： 脑卒

15、中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。,脑卒中-病历书写规范与要求,脑卒中-病历书写规范与要求,体格检查一般检查,T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。,体格检查专科检查,神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、合作； 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）； 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，

16、MoCA）；,脑卒中-病历书写规范与要求,步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间； 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表； 综合运动能力：Brunnstrom分级；,脑卒中-病历书写规范与要求,体格检查专科检查,脑卒中-病历书写规范与要求,体格检查专科检查,Holden 步行功能分级 分05级 0级：不能步行或需2人以上的协助； 1级：需要1人连续不断地帮助才能行走； 2级：需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全； 3级：需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体； 4级：在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助； 5级：任何地方都能独立步行。,被动关节活动范围（PROM）； 肌张力（改良Ashworth）； 肌力（MMT）； 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）；,脑卒中-病历书写规范与要求