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1、水 痘,概述 定义：水痘是由感受时行邪毒引起的急性出疹性时行疾病。临床以发热，皮肤及粘膜分批出现斑丘疹、疱疹、结痂，各类疹形同时存在为主要特征。,因其疱疹内含有水液，性状椭圆、状如豆粒，故称水痘。 注意：1.水痘带状疱疹在儿科以水痘为主，成人以带状疱疹为主。2.皮疹瘙痒难耐。3。同时并存，有“四世同堂”之说。,命名： 本病因疱疹浆液清亮如水，疹形椭圆似豆，故称“水痘”，亦称“水疮”、“水喜”、“水花”等。 小儿卫生总微论方疮疹论：“其疮皮薄，如水泡，破即易干者，谓之水痘。”明确提出“水痘”命名及疱疹的特点。 证治准绳幼科指出：“小儿痘疮，有正痘(天花)与水痘之不同”,发病情况 1.季节：冬春季
2、节 2.年龄：10岁以下多见 3病源:水痘带状疱疹病毒 3.传染源:水痘与带状疱疹病人 4.潜伏期：10-21天 5.传播途径:空气飞沫、疱浆 6.免疫力:持久免疫力 7.预后：病情较轻，变证少见。 但免疫缺陷者，应用皮质激素、免疫抑制剂治疗者及患有恶性疾病，罹患本病经过较重，甚至可侵犯内脏而危及生命。 8.隔离期间:疱疹全部结痂.,历史沿革 医宗金鉴痘疹心法要诀：“水痘发于脾肺二经，由湿热而成也。初起与大痘相似，面赤唇红，眼光如水，咳嗽喷嚏，涕唾稠粘，身热二、三日而始出，其形尖圆而大，内含清水，易胀易靥，不作脓浆。初起荆防败毒散主之，继以加味导赤散治之。” 证治准绳幼科：“小儿痘疮，有正痘与
3、水痘之不同按水痘令小儿患之者大率无害，如无内证，不必服药，无事生事也。”,病因病机 一、病因 （一）内因：素体虚弱 （二）外因：感受时行邪毒 二、病机 感受时行邪毒侵犯肺脾，时邪与内湿相搏，外透于肌表，则发为水痘。,时行邪毒,邪郁肺脾 与内湿相搏,邪郁肺卫,气营两燔,昏迷、抽搐,口鼻,轻证,重证,邪毒炽盛 内陷心肝,水痘病因病机图,诊断 1. 流行病学史 多在冬春季节，当地有本病发生或流行，近期有接触史，多为易感儿童。 2. 临床表现 典型水痘可分为疹前期和出疹期。 疹前期：时间较短，一般不超过24小时，可有肺卫表证；,出疹期：发热12天出皮疹： 分批出现，变化迅速：经数小时由斑疹丘疹水疱结痂
4、，一处皮肤可见多形性皮疹。 瘙痒感。 分布：皮疹呈向心性分布，开始为躯干，以后至头面部，四肢较少。 形态：大小不等的水疱，内含透明的液体；基部有红晕，疱壁,较薄易破，持续34日后，由中心开始干结，最后成痂脱落，不留疤痕。 皮疹易侵犯黏膜：口腔、结膜和外阴等粘膜处，易破溃形成浅溃疡，容易愈合。,实验室检查,3. 血常规：白细胞总数大部分正常，淋巴细胞相对增多。 新鲜疱疹底部刮取物检查：可找到多核巨细胞和核内包涵体，可供快速诊断,先天性水痘综合征,孕妇患水痘时可累及胎儿。水痘发生在妊娠早期（820周），则多发生先天性畸形，以出生体重低、瘢痕性皮肤病变、头小畸型、惊厥、小眼畸形、白内障、肠梗阻等为临
5、床特点，患儿多于1岁内死亡，存活者留有严重神经系统后遗症。,先天性水痘,孕妇在分娩前或分娩后1周患水痘，其新生儿常患先天性水痘。如出生后34天开始出现水痘症状，病势往往凶险，易形成播散性水痘，死亡率可高达2530%。如发病在生后510天，则病情较轻。新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹。,皮肤继发感染：最常见有脓疱疮、蜂窝组织炎等。 血小板减少：常有皮肤黏膜出血，暴发性紫癜即与血小板减少有关，严重者可有内脏出血，预后不良。 水痘肺炎：正常儿罕见，见于新生儿和免疫缺陷儿。 神经系统：脑炎常在出疹后1周内出现，发病率1 ，死亡率为515。脑炎通常限于小脑，伴有共济失调，一般可完全消退。如发生弥漫
6、性脑炎，则病情严重，存活者中l5有癫痫、智能低下和行为障碍等后遗症。其他神经系统合并症包括：格-巴综合征、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、视神经炎和下丘脑综合征等。 Reye综合征在水痘后发生者占10. 少数病例可并发心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎及睾丸炎等。,并发症,鉴别诊断 1. 脓疱疮 脓疱疮多发生于夏天炎热季节，一般无发热等全身症状，皮疹为脓性疱疹，疱疹液不透亮，经搔抓脓液流溢蔓延而传播，头面部和四肢暴露部位多见，无分批出现。 2. 丘疹样荨麻疹 为婴幼儿过敏性皮肤病，无发热等全身症状，皮疹为红色丘疹，形态多样，顶部有小疱疹，皮厚坚实，不易破，不结痂，痒甚，四肢及躯干部位
7、多，易反复发作。,3.手足口病,病毒性感染，最常見的病 原体是甲类柯萨奇病毒； 夏天及初秋出现； 病初期会出现类似感冒的 症狀； 手掌、脚掌，有时臀部， 出現无痛的皮疹或水疱疹； 口腔內可见小疱疹或溃疡， 疼痛。,辨证论治 一、辨证要点 轻证：轻度发热，痘疹稀疏，颜色红润，疱浆清亮，根脚红晕不著，无其他兼证，为邪郁肺卫轻证。 重证：壮热不解，痘疹稠密，颜色紫暗，疱浆混浊，根脚红晕显著，或有兼证，为邪犯气营重证。 二、治疗原则 治疗以清热解毒，佐以利湿为基本原则。 邪郁肺卫，治宜疏风清热解毒，佐以利湿； 邪犯气营，治宜清热凉营解毒，佐以利湿。,三、分证论治 1. 邪郁肺卫 证候 ：（1）轻度发热
8、，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽， （2）痘疹稀疏，疹色红润，疱浆清亮，根脚红晕不著， （3）舌苔薄白微腻，脉浮数，指纹浮紫。 治法： 疏风清热解毒，佐以利湿。 方药 ： 银翘散加减。 加六一散，车前子清热利湿。 皮肤瘙痒家蝉蜕、地肤子祛风止痒。常用荆芥、薄荷疏风解表；银花、连翘、竹叶清热解毒；牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳；滑石、车前子清热利湿。痘疹痒甚者，加蝉衣、僵蚕、白蒺藜祛风止痒。,2邪犯气营 证候 ：（1） 壮热不解，烦躁不安，口渴欲饮，面红唇赤， （2）痘疹稠密，颜色紫暗，疱浆混浊，根脚红晕显著，大便干结，小便黄赤， （3）舌质红绛，舌苔黄厚，脉洪数有力，指纹紫滞。 治法：清热凉营，解毒渗湿
9、。 方药：清胃解毒汤 方中生石膏清气泻热、生地、丹皮、紫草清热凉营活血。疱浆混浊加紫草、竹叶、滑石、便干加大黄、瓜篓等。,内陷心肝：清热解毒，镇惊开窍， 方用清瘟败毒饮 邪毒闭肺：清热解毒，开肺化痰， 方用麻杏石甘汤加减。,疏风透表：荆芥、防风、薄荷、竹叶、荷叶、牛 蒡子。 祛风透疹止痒：蝉蜕、僵蚕、白癣皮、紫草。 清热解毒：银花、连翘、大青叶、板蓝根、野菊 花、蒲公英、紫花地丁、黄芩、黄连、 栀子、青黛。 清气分热：石膏、知母、黄芩。 清营分热：生地、丹皮、赤芍、紫草。 渗湿利尿：滑石、薏苡仁、车前草。,本 病 常 用 药 物,其他疗法 中成药 板蓝根冲剂 有清热解毒、凉血利咽功效，适用于邪
10、郁肺卫轻证。口服，每次0.51包，1日23次。 银翘解毒丸 有疏风清热解毒功效，适用于邪郁肺卫轻证。口服，每次36g，1日2次。 五福化毒丸 有清热化毒功效，适用于邪犯气营重证。口服，每次1丸，1日2次。周岁内小儿酌减。,西医治疗 隔离患儿至疱疹全部干燥结痂，注意休息、勤换内衣、保持皮肤清洁。无合并症的水痘一般无需特殊处理，仅对症治疗即可。（剪短指甲、戴连指手套）。 阿昔洛韦 1015 mg/kg.d。 瘙痒较重时口服息斯敏。,高热时忌用阿斯匹林。可导致Reye综合征发病率增加。 肾病、白血病、小儿尽快糖皮质激素减量或停用，给予人血丙种球蛋白及血浆支持。,预防与调护 一、隔离患儿至疱疹全部干燥
11、结痂，有接触史的易感儿童应检疫3周。 二、水痘流行季节，易感儿童尽量少去公共场所，病人停留过的房间、呼吸道分泌物及污染物要消毒。 三、细胞免疫缺陷者、皮质激素及免疫抑制剂治疗者、恶性疾病患者在接触水痘72小时内可给于水痘一带状疱疹免疫球蛋白肌注。 四、患儿应充分休息，供给足够的水分，饮食宜易消化富有营养。 五、保持患儿皮肤清洁，勿使搔抓，以防抓伤感染外邪。 六、正在使用皮质激素或免疫抑制剂治疗者，应尽量减量或停用。,试题 水痘的好发年龄是（ ） 在水痘的早期诊断中下列哪项是错误的（ ） A发热当天或12天内出皮疹 B丘疹于1日左右变成疱疹 C皮疹呈向心性分布 D皮疹一齐发出 水痘愈后有 A脱屑
12、 B色素沉着 C斑痕 D以上都不是 水痘隔离期为 A疱疹消退后1周 B发热消退后1周 C疱疹全部结痂 D结痂后痂盖全部脱落,一、填空题 1水痘以 ，皮肤黏膜分批出现 ， 、 、 同时存在为主要特征。,二、选择题（一）A1型题 1水痘病变脏腑主要在（ ） A肺脾 B心脾 C肝脾 D脾肾 E肺肾 2水痘的基本治疗原则是（ ） A清热宣肺利湿 B健脾益气利湿 C宣肺化痰利湿 D益气温阳利湿 E清热解毒利湿,（二）A2型题 1水痘的诊断要点是（ ） A起病23周前有水痘接触史。 B周身可见疱疹，以躯干部为主。 C皮疹分批出现，在同一时期，丘疹、疱疹、干痂并见。 D疱疹呈椭圆形，大小不一，内含水液，周围
13、红晕，常伴有瘙痒，结痂后不留疤痕。 E疹后脱屑及色素沉着。 2水痘常需与哪些病症相鉴别（ ） A麻疹 B风疹 C猩红热 D脓疱疮 E水疥,四、简答题 1水痘皮疹的特征有哪些？ 2水痘的病因、病变脏腑是什么？ 五、问答题 1如何鉴别水痘与脓疱疮？ 2如何鉴别水痘的常证与变证？ 3试述水痘邪侵肺卫证的症状、治法、主 方。 4试述水痘邪炽气营证的症状、治法、主 方。,六、病案分析题 患儿，3岁。发热3天，咳嗽流涕，颜面、 躯干发现水痘，检查患儿头角发际皆有高梁 米大之水痘，胸背部较多，大者如黄豆，小 者如粟米，四肢散在。舌尖微红，苔薄黄， 脉滑数。有水痘接触史。 试就本例患儿，作出中医病、证诊断，病 机分析，提出治法、主方，开出处方。,
