胸外伤讲稿

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1、第一节 概论 General discussion,损伤严重威胁人类健康,全球每年约600万人因车祸致伤，20万人死亡，多为34岁以下的成年人 ； 外伤是我国人口第三死亡原因，县级医院外科中50%为外伤病人。,胸部损伤,发生率仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位； 易出现呼吸和循环功能衰竭 ； 损伤致死原因中居第1位。,胸部损伤,平时，占各种创伤的1025，大多为车祸伤和坠落伤； 战时，占战伤总数的68，但在阵亡者中约2527死于胸部伤。,一、 胸部解剖和生理特征,胸廓构成：胸椎、胸骨、肋骨以及有关肌肉； 胸廓功能： 保护内脏 维持正常呼吸功能 胸膜腔为负压：-3_ -10cmH2O,骨骼 Bone

2、s,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,胸腔血管解剖图,右侧观,左侧观,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔 Pleural cavity, 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压.,胸膜腔的组成 Conformation,壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面和膈肌表面 脏层胸膜： 覆盖于肺的表面。,胸膜腔负压 Intrapleural pressure,静息状态： -4 -6 cm H2O 吸气时： -8 -10 cmH2O 呼气时： -3 -5 cm H2O,胸膜腔负压作用,1.保持肺的扩张和通

3、气功能 2.促使静脉血回流心脏,膈肌（三个裂孔）,二、胸部损伤分类,（一）根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤 （二）根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤,闭合性胸部损伤的特点,平时多见； 体表看受伤面积大，常伴有其他合并伤； 依据暴力的轻重不同，造成损伤的严重程度不同； 战时的闭合性伤伤情往往严重。,开放性胸部伤的特点,战时多见，常造成多发、多部位开放伤。 平时约95发生于打闹、斗殴和行凶，致伤物多为刃器切割和锐器刺伤； 体表伤口范围局限； 根据穿透方向来判断可能受伤器官。,贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又 穿出体外，即有入

4、口又有出口的伤道. 盲管伤Blind tract wound 仅有入口而无出口 的伤道。 切线伤Tangential wound：仅伤着胸壁或胸腔边 缘部的横形伤道。,贯通伤 盲管伤,钝性、穿透性胸部损伤特点,疼痛和胸壁稳定性破坏： 失血： 肺与纵隔受压 ： 胸腔负压受损 ：,胸部创伤所引起的病理生理变化与下列因素有关,肺损伤 气道阻塞： 膈肌功能障碍或膈肌破裂 ： 纵隔和心包填塞 ：,胸部创伤所引起的病理生理变化与下列因素有关,三、胸部损伤的急症处理,院外急救处理： 院内急诊处理,1.院外急救处理,1)维持呼吸道的通畅; 2)控制出血,补充血容量,抗休克;长骨固定，保护脊柱（尤其颈椎） 3)

5、镇痛,固定,保持胸廓的完整性; 4)单向活瓣的胸腔穿刺或胸腔闭式引流; 5)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理 (张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述) .,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性 血胸,心脏 压塞,张力性 气胸,严重 连枷胸,急性 气道梗阻,开放性 气胸,完成体检 辅助检查,CVP 对扩容反应不佳,CVP 颈静脉怒张 心音遥远,气管移位 颈静脉怒张,胸壁反 常运动,颈部创伤 喘鸣 呼吸困难,胸部 吸吮伤,封闭伤口 闭式引流,环甲膜切开,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺 心包探查,开胸手术,胸管引流量 300ml/h,胸部损伤的急诊室

6、处理,急诊开胸探查手术适应症,胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块损伤 胸内存留较大异物,Emergency room thoracotomy,穿透性胸部外伤伴重度休克者； 穿透性胸外伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞；,三. 诊断 Diagnosis,1. 病史 History: 外伤史,临床表现及体征 2.诊断性穿刺: 疑有气胸，血胸，血心包者。 3.X线检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸.,体征 Physical sign,1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3).

7、反常呼吸 paradoxical breathing 4). 皮下气肿 pneumohypoderma 5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位 6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸) 7). 呼吸音减弱或消失,休克 Shock,失血性休克: 大量失血导致血容量急剧下降。 胸膜肺休克: 纵隔扑动， 回心血量减少 导致循 环衰竭。 心源性休克: 心包填塞所致。,四.治疗原则 Treatment,轻度: 镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清创缝合伤口.,重度: 1.保持呼吸道通畅 . 2 抗休克. 3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定 胸廓）. 4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫。,保持呼吸

8、道通畅,1). 鼓励病人咳嗽，咳痰 2). 使用祛痰药, 雾化吸入 3). 鼻导管吸痰, 环甲膜注射 4). 纤支镜吸痰 5). 气管内插管或气管切开,休克的防治, 迅速纠正呼吸、循环障碍： 气胸 排气减压, 解除肺的压迫 血胸 排血减压，补充血容量(输血) 连枷胸 加压包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。,第二节 肋骨骨折 （Rib fracture）,胸部伤中约占6190； 肋骨骨折多发生在第47肋； 810肋骨，11、12肋骨，儿童肋骨富有弹性，不易折断。,一、病因: etiology,1.直接暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折,肋骨骨折的类型,单根肋骨骨折：仅有1根肋骨

9、骨折； 多根肋骨骨折：2根或2根以上肋骨骨折； 双处或多处骨折：单根肋骨有两处或两处以上骨折者； 多根多处肋骨骨折： 两根两处或以上骨折者。,反常呼吸运动 （连枷胸、Flail chest）,多见于多根多处肋骨骨折； 吸气时，软化区的胸壁内陷，不随同其余胸廓向外扩展； 呼气时则相反；,二、病理生理 Pathophysiology,多根多处肋骨骨折: 胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸,反常呼吸 Paradoxical breathing,病理生理 Pathophysiolog

10、y 1).纵隔扑动： 刺激肺门导致胸膜肺休克。 回心血量减少, 循环障碍。 2）呼吸气体改变：（残气对流） 残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留, 导致呼吸，循环衰竭。,纵隔扑动 残气对流,局部疼痛； 查体：局部压痛，骨摩擦感； 反常呼吸运动；,肋骨骨折的表现,外伤史； 临床表现； X线胸片检查。,肋骨骨折的诊断,多根多处肋骨骨折 Ribs fracture,“柳枝骨折” 骨折无错位 肋骨中段骨折,胸片不易发现的肋骨骨折,单纯性肋骨骨折的治疗,原则：止痛、固定和预防肺部感染。 止痛：口服或肌注止痛剂；肋间神经阻滞或痛点封闭； 固定：半环式胶布或弹力胸带固定。,肋骨骨折胶布固定法,闭合性多根多处肋骨

11、骨折的处理原则,消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。,胸壁反常呼吸运动的处理方法,包扎固定法：用于现场或小范围胸壁软化； 牵引固定法：软化区域较大； 内固定法：骨折错位明显或合并其它严重损伤时（1）手术内固定；（2）呼吸机支持；,开放性肋骨骨折,清创 骨折内固定,胸膜腔内积气称为气胸 发生率：闭合性伤中约占1550； 开放性伤中约占3087.6。,第三节 气胸 （pneumothorax）,根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。,气胸（pneumothorax）,病因 Etiology,1. 肺组织、支气管破裂：空

12、气进入胸膜腔 2. 胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔 3. 食管破裂：空气进入胸膜腔,一 闭合性气胸 (Closed pneumothorax）,多来源于钝性伤所致； 肋骨骨折断端刺破肺表面。,闭合性气胸 Closed pneumothorax,右侧气胸 左侧气胸,根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸,小量气胸：肺萎陷在30以下，无明显症状。 中量气胸：肺萎陷在3060。 大量气胸：肺萎陷在60以上，出现胸闷、气急等低氧血症的表现。,气胸体征,气管向健侧偏移 伤侧胸部叩诊呈鼓音 呼吸音明显减弱或消失 少部分伤员可出现皮下气肿且常在肋骨骨折部位。,闭合性气胸诊断,外伤史、症

13、状、体征： X线胸片是诊断闭合性气胸的重要手段； 胸腔穿刺有助于诊断，也是治疗手段。,气胸X胸片表现,闭合性气胸的治疗,小量气胸可自行吸收（1-2周），不需特别处理，但应注意观察其发展变化。,中、大量气胸可先行胸腔穿刺，若抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量、另一侧亦有气胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流。,闭合性气胸的治疗,闭合性气胸处理,引流闭式,胸腔穿刺,外伤造成胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，形成开放性气胸。 空气出入量与裂口大小有密切关系。,二 开放性气胸 （0pen pneumothorax）,开放性气胸 open pneumot

14、horax,病理生理 pathophysiology,1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺 受压, 导致呼吸功能障碍。 2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。 3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换， 缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。,气促、呼吸困难和发绀，循环障碍等； 空气出入胸腔声音； 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失； X胸片：伤侧肺萎陷，纵隔移位；,临床表现,现场急救：使开放性气胸转变为闭合性气胸； 医院处理：吸氧，纠正休克，伤口清创缝合，胸腔穿刺或胸腔闭式引流术； 剖胸探查：有活动出血、其它器官损伤或异物时；,开放性气胸的处理,

15、胸腔闭式引流 Thoracic closed drainage,较大肺泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣；吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸。,三 张力性气胸 Tension pneumothorax,病因 Etiology,1). 肺较大、较深的裂伤 2). 大的肺泡破裂 3). 支气管断裂,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,肺大疱,病理生理 Pathophysiology,1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。 2).纵隔健移，健肺受压 呼吸受限, 呼 吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。 3).胸膜腔

16、压力过高，气体被挤入纵隔，形 成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,张力性气胸 Tension pneumothorax,极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。,张力性气胸临床表现,体格检查： 伤侧胸部饱胀、肋间隙增宽，面颈皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。,张力性气胸临床表现,X线胸片：肺完全萎陷，纵隔向健侧偏移； 诊断性胸膜腔穿刺。,张力性气胸诊断,吸氧； 紧急排气减压； 闭式引流术； 剖胸探查术； 抗感染。,张力性气胸的处理,立即排气，降低胸腔内压力； 排气方法： 粗针头排气； 简易闭式引流排气； 闭式胸腔引流术。,张力性气胸的急救处理,张力性气胸急救处理,1.长期漏气者； 2.疑肺、支气管裂伤较大或断裂者，及早探查。,剖胸手术指征,1.裂口修补或支气管