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1、受体阻滞剂 -在高血压患者中的应用,杨佳丹 重庆医科大学附属第一医院药学部,病例简介,主诉 患者男性，53岁，因“活动后胸痛6年，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后4个月反复胸痛”入院。,病史 患者4个月前因活动后持续胸痛就诊，当时冠状动脉造影提示，前降支近端99%狭窄，回旋支近中段85%狭窄，右冠状动脉近端全闭。诊断为急性前壁心肌梗死，置入前降支支架1枚，回旋支支架2枚，行右冠状动脉慢性完全闭塞性病变（CTO）开通术（未成功）。术后予冠心病规范化药物治疗，仍有反复活动后胸痛，血压、血糖控制未达标。既往高血压史20余年，糖尿病6年。,病例简介,辅助检查 心脏超声示，左室壁节段性运动异常，左室顺
2、应性下降伴舒张末压增高，心脏射血分数（EF）30%；糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%，总胆固醇（TC）4.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.8 mmol/L，尿酸420 mmol/L，血浆脑钠肽（BNP）1252 pg/ml。复查冠状动脉造影示，前降支、回旋支支架内通畅，右冠状动脉近端完全闭塞。,查体 身高1.71m，体重75kg，血压（BP）146/88 mmHg，心率（HR）102次/分。,诊断 高血压（极高危）、心肌梗死后（PCI术后）、糖尿病。,病例简介,原有治疗方案 培哚普利片，瑞舒伐他汀钙片，阿司匹林+氯吡格雷片双联抗血小板，硝酸酯类药物抗心绞痛，以及降糖治疗
3、。,Lindholm 荟萃分析,NICE 指南对 -R 阻滞剂 使用强度的修改,受体阻滞剂风波,LIFE 研究,JNC8 指南未 将-R阻滞剂 纳入一线用药,Lindholm 荟萃分析,LIFE 研究,阿替洛尔 ?,一、受体阻滞剂强适应证,高血压合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭、快速型心律失常及交感神经活性增高的高血压为受体阻滞剂应用的强适应证。,药理学作用交感神经系统RAS系统,II类抗心律失常药物 （受体阻滞剂）,电生理特性： 1)阻断Ca内流 Ca参与窦房结的慢传导 2)对受体的作用 通过调节交感神经的张力，减慢心率及传导，它们不是“真”的抗心律失常药物，并不能阻止折返，而是通过对调节因
4、数的作用表现出一定的抗心律失常作用。 心电图改变：心率减慢，QT间期不变，PR间期可延长。 适应症： -窦性心动过速，尤其是肾上腺素性的 -房颤时减慢室率 -某些肾上腺素性房颤,房性心律失常,如甲亢 -缺血性心脏及肥大型心脏病引起的早搏,功能性室早,二、受体阻滞剂异质性,受体阻滞剂的异质性来自3种主要差异 心脏选择性（1） 脂溶性 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表达为死亡率的高低,心脏选择性（1）,非选择性 受体阻滞剂 普萘洛尔,选择性 1受体阻滞剂 比索洛尔、美托洛尔和奈必洛尔,血管扩张性 受体阻滞剂 卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔、奈必洛尔,心脏选择性（1）,1受体 主要分布于心肌、肾
5、小球旁细胞。1受体的阻断，可引起心肌收缩力减弱和心率减慢、肾素释放减少。,2受体 主要分布于支气管和血管平滑肌、肝、胰及脂肪组织。2受体被阻断可能导致患者发生支气管痉挛、肢端循环障碍、加重外周循环性疾病，导致糖脂代谢紊乱及性功能的不良影响。,选择性1受体阻滞剂 血管扩张性 受体阻滞剂,心脏选择1 受体阻滞效应,比索洛尔美托洛尔奈必洛尔,卡维地洛奈必洛尔,心脏选择性（1）,脂溶性,脂溶性 受体阻滞剂 美托洛尔 、卡维地洛、奈必洛尔,水溶性 受体阻滞剂 阿替洛尔,水脂双溶性 受体阻滞剂 比索洛尔、阿罗洛尔,脂溶性,受体阻滞剂的亲脂性是影响其疗效和安全性的重要因素，高亲脂性受体阻滞剂具有明确的心脏保
6、护作用，而低亲脂性的则没有。,水溶性 受体阻滞剂 阿替洛尔,？,内在拟交感活性,适应证 禁忌症(药理学作用、不良反应)：心脏方面、呼吸系统（哮喘）、中枢神经系统、外周血管疾病。（绝对禁忌、相对禁忌）,综上，好的受体阻滞剂应具备高1受体选择性、高亲脂性，而无ISA，且是长效制剂。,小结1-药物选择,对不适宜的人群，但临床存在交感激活以及心率 75 次 / 分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用 阻滞剂，并监测血糖、血脂的变化。建议使用比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。,受体阻滞剂的多数不良反应与药物的使用剂量有关，大剂量及长期应用时，患者对1受体阻滞作用产生不耐受
7、，进而出现交感神经过度抑制，且1受体阻滞剂的心脏选择性也会减弱甚至消失，产生2受体被阻断的不良影响。,应从小剂量开始，尤其是老年人。须根据患者耐受情况逐步增加剂量，以达到降压目标。,小结2-剂量,高血压伴冠心病或心力衰竭的患者， 阻滞剂应从小剂量开始应用，在患者可以耐受状态下尽可能增加剂量使心率达标。,极量,三、疗效监护,血压和心率双达标,四、不良反应监护,心脏治疗过度的作用（心率过缓、心脏传导阻滞、过大的负性肌力作用）,平滑肌痉挛（支气管平滑肌痉挛、下肢冰凉）,代谢紊乱,中枢神经的损伤（失眠、抑郁）,撤药综合征（与胺碘酮区别）,病例回顾,患者一年后回院复查，糖化血红蛋白（HbA1c）6.6%
8、、总胆固醇（TC）2.8 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.2 mmol/L、尿酸270 mmol/L、血浆脑钠肽（BNP）153 pg/ml；心脏超声示，心脏射血分数（EF）45%，未发现糖、脂代谢的不良影响，血压达标、心功能明显改善。,治疗方案调整 原有方案基础上，加用比索洛尔片5 mg（1次/天）降压，并调整降糖药物方案。因患者仍有胸痛症状发生，逐渐增加酒石酸美托洛尔缓释片剂量至7.5 mg（1次/天）。 3周后胸痛缓解，BP 110/66 mmHg，HR 54次/分。,一个细节,患者入院时述近段时间胃口稍差，前一周摄食减少30%，希望能输注氨基酸？,营养支持的指针？,N
9、RS 评定,年龄评分 70岁以上+1分,营养状态受损评分 BMI 体重 摄食量,疾病严重程度评分 原发疾病对营养状态影响的严重程度,NRS 2002 评分,24,NRS 2002疾病严重程度评分,评分1 分：营养需要量轻度增加 髋骨折， 慢性疾病急性发作或有并发症者，COPD，长期血液透析，肝硬化，糖尿病，一般肿瘤患者 评分2 分：营养需要量中度增加 腹部大手术， 脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤 评分3 分：营养需要量重度增加 颅脑损伤，骨髓移植，ICU 患者（APACHE10分） 小结：疾病有关评分 （03分）,NRS 评定,年龄评分 70岁以上+1分,营养状态受损评分 BMI 体重 摄食量
10、,疾病严重程度评分 原发疾病对营养状态影响的严重程度,NRS 2002 评分,26,NRS 2002 营养状态受损评分,轻度(1分): 3月内体重丢失5% 前一周食物摄入为正常的50-75 中度(2分)： BMI5% 前一周食物摄入量为正常的25%-50% 重度(3分) BMI5%（或3月15) 前一周食物摄入为正常的0-25 注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代(30g/L，3分） 综合：营养受损评分 （03分）,NRS 评定,年龄评分 70岁以上+1分,营养状态受损评分 BMI 体重 摄食量,疾病严重程度评分 原发疾病对营养状态影响的严重程度,NRS 2002 评分,N
11、RS 2002评分示例风险初筛,28,BMI=25.6kg/m2,任一项答“是”，则进入最终筛查；答“否”，应每周重复调查一次。,NRS 2002评分示例风险筛查,29,NRS 2002评分结果判定,肠外营养应用的现状,EN的优势（Vs. PN）,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 “If the gut works, use it.”,各种营养物质 科学地混合配制 在同一容器中 同时经静脉输注,配制规范，稳定性得到保障,减少相关并发症,营养素得到最有效利用,减少护理操作和污染风险,“全合一”（ALL-IN-ONE，AIO）,PN,脂肪乳,葡萄糖,氨基酸,All-in-one,磷,钠钾钙镁矿物质,水溶维生素,脂溶维生素,“全合一”肠外营养液的配置流程,谢 谢 ！,
