《民航机务维修部安全事故案例汇编》由会员分享，可在线阅读，更多相关《民航机务维修部安全事故案例汇编（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 山航工程技术公司山航工程技术公司 外委相关危险源案例汇编外委相关危险源案例汇编 （20152015 年年 9 9 月）月） 山航工程技术公司山航工程技术公司 安全质量部安全质量部 SMSSMS 管理单元管理单元 前前 言言 基于 SMS 的理念和方法，工程技术公司持续推进预防性 风险管理。 2014 年外委形势不容乐观， 随着外委工作量的不断增加， 风险在不断加大。在落实现有的各项管控措施基础上，突出 重点任务和重点单位，加大管控力度。 安全质量部参照业内航空公司风险管理的结果，梳理了 外委方可能涉及的相关工作，在对比工程技术公司现有危险 源库的基础上，共归纳出 37 项对于安全运行影响较大
2、的危 险源， 并结合具体案例， 编制了 “外委相关危险源案例汇编” ， 为外委方具体工作提供警示和指导。 培训管理中心对本汇编提供大量帮助，在此十分感谢。 由于编译者水平有限， 难免有疏漏、 错误、 缺陷等问题， 欢迎使用者提出反馈意见至：。 本汇编仅供内部参考学习使用。 山航工程技术公司安全质量部 2015 年 9 月 危险源汇总危险源汇总 一一. .例行例行工作工作 1.1.打开登机门未拉上警示带打开登机门未拉上警示带 2.2. 断电时应急电源系统未关闭断电时应急电源系统未关闭 3.3.发动机滑油口盖加滑油后未关闭发动机滑油口盖加滑油后未关闭 4.4.飞机离港，先拔转弯释压销后摘取牵引杆飞
3、机离港，先拔转弯释压销后摘取牵引杆 5.5. 飞机离港，先挂拖杆后插转弯释压销飞机离港，先挂拖杆后插转弯释压销 6.6. 飞机离港前未检查舱门、口盖飞机离港前未检查舱门、口盖 7. 7. 飞机停错停机线飞机停错停机线 8.8. 飞机停放在坡度大机位飞机停放在坡度大机位 9.9. 风挡未及时关闭风挡未及时关闭 1010. . 航后放水不彻底航后放水不彻底 11. 11. 航前交接飞机前未确认封条完好航前交接飞机前未确认封条完好 12. 12. 未正确安装氧气瓶未正确安装氧气瓶 13. 13. 航前未全部取下空速管套和起落架安全销航前未全部取下空速管套和起落架安全销 14. 14. 航前与机组交接
4、飞机不清楚航前与机组交接飞机不清楚 15.15. 机上应急手电检查后复位不到位机上应急手电检查后复位不到位 16.16. 部件（封圈和过滤器）安装不到位部件（封圈和过滤器）安装不到位 17.17. 送飞机时，送飞机时，飞机飞机外部盖板未外部盖板未关闭关闭 18.18. 忘记忘记填写工卡、记录本填写工卡、记录本 危险源危险源 1 1：打开登机门未拉上警示带打开登机门未拉上警示带 作业流程：作业流程：航线/例行工作/航后 可能导致的后果：可能导致的后果：人员掉下飞机摔伤 根原因：根原因： 工作人员未执行程序要求 典型案例典型案例： 2013 年 10 月 31 日某公司飞机执行青岛至海口航班在某机
5、 场配品时食品公司配品车撤离前未拉后登机门警示带， 当时乘务 员正在后厨房埋头忙手头工作，未注意到警示带未拉，存在造成 乘务员不慎跌落的风险。 后经机务单机提醒乘务员补位拉上了警 示带，消除了安全隐患。 风险评价风险评价 及等级及等级 可能性可能性 严重性严重性 风险值风险值 等级等级 1 1 B B 1B1B 一级一级 控制措施：控制措施： 1、 加强人员间相互提醒。 2、 单机责任人复检。 危险源危险源 2 2：断电时应急电源断电时应急电源系统未关闭系统未关闭 作业流程：作业流程：航线/例行工作/航后 可能导致的后果：可能导致的后果：电瓶电耗尽 根原因：根原因：未按卡作业 典型案例典型案例
6、： 2014 年 6 月 10 日，某航空公司维修人员在驾驶舱为飞机进 行航后维修工作， 由于飞机断电后， 维修人员使用应急电源工作， 工作结束后，忘记关闭应急电源，导致电瓶电量耗尽，航前无法 启动 APU。 风险评价风险评价 及等级及等级 可能性可能性 严重性严重性 风险值风险值 等级等级 1 1 B B 1B1B 一级一级 控制措施：控制措施： 1、 落实航后工卡关闭应急电源的要求，按卡作业。 2、 重点对应急灯电门及惯导系统电门位置进行复查。 危险源危险源 3 3：发动机滑油口盖加滑油后未关闭发动机滑油口盖加滑油后未关闭 作业流程：作业流程：航线/例行工作/航后 可能导致的后果：可能导致
7、的后果：滑油漏出、飞机空停 根原因：根原因： 工作人员粗心大意 典型案例典型案例： 2010 年 12 月 16 日，某公司飞机执行合肥-北京航班，合肥 航后补加滑油时，机械员未将右发滑油箱盖盖好，滑油箱盖被连 接链卡住， 封圈破损， 导致漏滑油。 机务更换右发滑油箱盖封圈， 并补加 2 夸托滑油，冷转发动机检查正常，放行飞机。 风险评价风险评价 及等级及等级 可能性可能性 严重性严重性 风险值风险值 等级等级 3 3 D D 3D3D 二级二级 控制措施：控制措施： 1、 加滑油需两人执行，一人负责检验。 2、 放行人员放行前对滑油口盖进行复检。 危险源危险源 4 4：飞机离港，先拔转弯释压
8、销后摘取牵引杆：飞机离港，先拔转弯释压销后摘取牵引杆 作业流程：作业流程：航线/勤务工作/离港 可能导致的后果：可能导致的后果：人员或设备受损 根原因：根原因： 未执行相关要求 典型案例典型案例： 2012 年 10 月 5 日，某航空公司飞机执行北京至上海航班， 在送飞机离港时，机务人员未严格按照手册操作，飞机推到位后 飞机前轮未完全摆正即通知机组启动发动机， 并先拔掉前轮转弯 释压销在准备摘取牵引杆过程中，由于发动机已启动，液压系统 增压，飞机前轮在液压系统的作用下自动回中，随带着牵引杆摆 动，导致维修人员小腿被牵引杆打伤。 风险评价风险评价 及等级及等级 可能性可能性 严重性严重性 风险
9、值风险值 等级等级 2 2 D D 2D2D 一级一级 控制措施：控制措施： 1、 送飞机摘拖杆时，要确保前轮转弯在释压状态，要先摘取拖杆 然后再取转弯释压销。 2、 送机人员之间相互检查是否正确操作。 危险源危险源 5 5：飞机离港，先挂拖杆后插转弯释压销：飞机离港，先挂拖杆后插转弯释压销 作业流程：作业流程：航线/勤务工作/离港 可能导致的后果：可能导致的后果：人员或设备受损 根原因：根原因： 未执行相关要求 典型案例典型案例： 某航空公司， 维修人员在送飞机离港时，未严格按照手册 操作，推飞机前在未插转弯释压销的情况下，去连接拖杆。此时 机组在驾驶舱误碰前轮转弯，导致拖杆断裂。 风险评价
10、风险评价 及等级及等级 可能性可能性 严重性严重性 风险值风险值 等级等级 2 2 D D 2D2D 一级一级 控制措施：控制措施： 1、送飞机挂拖杆时，要确保前轮转弯在释压状态，要先插转弯释压 销后挂拖杆。 2、送机人员之间相互检查是否正确操作。 危险源危险源 6 6：飞机离港前未检查舱门：飞机离港前未检查舱门、口盖口盖 作业流程：作业流程：航线/勤务工作/离港 可能导致的后果：可能导致的后果：飞机返航、滑回或者外表受损 根原因：根原因： 未按卡作业 典型案例典型案例： 2014 年 1 月 18 日航前，某公司飞机执行烟台至郑州航班， 航前机场公司给飞机加完清水后未能将加水勤务盖板的锁扣锁
11、 到位，绕机检查人员发现后将锁扣重新复位后正常。 风险评价风险评价 及等级及等级 可能性可能性 严重性严重性 风险值风险值 等级等级 2 2 D D 2D2D 一级一级 控制措施：控制措施： 1、维修人员在关闭盖板卡扣后应用手拍打，确保卡扣锁闭到位。 2、确保两人以上绕机检查，做好放行前的把关。 3、飞机推出前，送机人员做绕机检查，确保所有舱门盖板关闭好。 危险源危险源 7 7：飞机停错停机线：飞机停错停机线 作业流程：作业流程：航线/例行工作/过站 可能导致的后果：可能导致的后果：廊桥无法靠接飞机 根原因：根原因： 停止线标识不清晰或人员不熟悉各种飞机的停机线 典型案例典型案例： 2010
12、年 2 月 11 日，某航空公司因地面指挥人员在未能确 认准确停机位置的情况下引导B737-800型飞机进20号停机位并 停下，造成实际停机位置前轮偏离中心线 7.0 米，前轮距离停止 线 3.6 米，左后轮偏离中心线 6.3 米。B737-700 型飞机在该机 场落地后滑行进 19 号停机位过程中， 与 B737-800 型飞机两机距 离过近。飞机停止时，两机机翼前后间隔仅 1.2 米、左右重叠达 2.3 米。 风险评价风险评价 及等级及等级 可能性可能性 严重性严重性 风险值风险值 等级等级 1 1 C C 1C1C 一级一级 控制措施：控制措施： 1、 飞机监护人员要位于左大翼沿翼尖方向
13、的延长线上，便于监控 飞机左侧情况。 2、 单机责任人监控飞机右侧情况，位于飞机停止线延长线和右大 翼沿翼尖方向的延长线的交点上。 在飞机离停止线 20 米左右时， 左手沿飞机滑行线方向摆动，摆动频率由快变慢，前轮到达停 止线时，竖起大拇指，示意飞机已到位。 3、 对于不清晰的线路，由监护人员明确后再开始牵引。 危险源危险源 8 8：飞机停放在坡度大机位：飞机停放在坡度大机位 作业流程：作业流程：航线/勤务工作/进港 可能导致的后果：可能导致的后果：前起镜面伸出过长 根原因：根原因：坡度大，机身重心改变 典型案例典型案例： 青岛流亭国际机场 37/38 号机位因为坡度的原因曾出现过 机务人员在
14、给飞机挡轮挡时意外滑动、CRJ 飞机上货前起落架翘 起引发空地警告等不安全事件。 2012 年 8 月 18 日某公司飞机航后凌晨两点多时，突然下雨 刮起阵风，登机梯被风吹动并倾倒，未导致人员和飞机损伤。经 调查，其它机位所有梯子均没有滑动或吹动的迹象，主要原因还 是在于 37 号位比较空旷，且机坪坡度较大导致。 风险评价风险评价 及等级及等级 可能性可能性 严重性严重性 风险值风险值 等级等级 1 1 C C 1C1C 一级一级 控制措施：控制措施： 1、 CJR 飞机原则上不停放坡度大机位。 2、 如遇到特殊情况， 必须停在大坡度机位， 应立即启用下列措施： 预防措施预防措施：为保证大坡度
15、机位停放飞机的安全，建议采取措施如下： 1. 任何情况下在大坡度机位不停放 CRJ 系列飞机，其他正常情况 下不要在此大坡度机位停放 737 系列飞机，如遇到紧急情况必 须在这大坡度机位放飞机，现场指挥中心提前向机务通报信息 机务做好相应的准备； 2. 航后有预知工作的飞机不要停放大坡度机位； 3. 因为机坪有坡度，在顶起飞机后，如果遇到突风等情况飞机晃 动时千斤顶有可能意外脱出，导致飞机受损，当航后飞机落地 以后如检查有换轮子等需要顶起飞机的工作也不要在以上两 个机位完成，拖到其他机位完成，当出现需要大型梯架靠近飞 机的非例行工作时，也拖到其他机位完成； 4. 在大坡度机位停放 737 飞机
16、时，航线工作人员在四个主轮前后 都加放轮挡，并使轮挡紧贴轮胎放置，飞机设置好停留刹车； 5. 在大坡度机位停放 737 飞机时， 航后不停靠电源车， 电源由 APU 全程供给； 6. 停放在大坡度机位的飞机，建议全程使用客梯车上下飞机，直 至航后工作结束； 7. 对以上两个机位采用特殊的维护工作梯，保证制动良好，建议 采用在梯子的轮子处再增加额外得锁定装置，确保梯子的四个 支撑点都能被有效锁定，减少意外滑动的可能性。 危险源危险源 9 9：风挡未及时关闭风挡未及时关闭 作业流程：作业流程：航线/例行工作/航后 可能导致的后果：可能导致的后果：下雨驾驶舱进水 根原因：根原因： 工作人员风险意识不强 典型案例典型案例： 2013 年 10 月 21 日，某航空公司维修人
