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1、血液透析中心（室）的 医院感染管理 中南大学湘雅二医院 童德军 血液透析室督查依据 医疗机构血液透析室基本标准（医疗机构血液透析室基本标准（2010试行）试行） 医疗机构血液透析室管理规范（医疗机构血液透析室管理规范（2010） 血液透析标准操作规程 （血液透析标准操作规程 （2010版 ）版 ） 血液透析督查评价要点血液透析督查评价要点 1、符合卫生部医疗机构血液透析室基本标准（试行）要求，布局合理， 分区明确。（0.5分） 2、有针对血液透析中心（室）特点的医院感染管理制度，并有监测、控制与 管理的具体措施并落实到位。（0.5分） 3、对患者进行首次透析前应常规做经血传播感染性疾病相关检查
2、并每半年复 查一次；医务人员每年体检并落实职业防护措施。（0.5分） 4、传染病患者应在相应隔离区域进行专机透析。（0.5分） 5、一次性血液透析器不得复用；可复用血液透析器的处理符合血液透析器 复用操作规范的要求，并配备相应复用设施，建立相应制度并实施。（0.5 分） 血液透析督查评价要点血液透析督查评价要点 6、对血液透析患者开展经血传播疾病及其他医院感染监测，登记感染患者相 关资料。（0.5分） 7、按规定对透析液、透析设备进行定期监测并达到规范要求。（0.5分） 8、对血液透析中心（室）医务人员开展相关医院感染预防与控制知识的培训。 （0.5分） 9、开展腹膜透析的医疗机构应开展腹膜透
3、析相关感染监测，对患者开展腹膜 透析相关感染知识的培训。（0.5分） 10、医院感染管理部门对血液透析中心（室）的感染预防与控制工作实施有效 监督。（0.5分） 血液透析督查评价方法血液透析督查评价方法 1、现场检查血液透析中心（室）的环境、分区、布局。 2、查阅血液透析中心（室）医院感染管理制度并落实的相关资料。 3、查阅透析病历，医务人员体检资料。 4、现场检查透析患者分区透析情况。 5、现场检查复用血液透析器的处理情况。 血液透析督查评价方法血液透析督查评价方法 6、现场查阅血透患者相关资料并检查是否落实。 7、查阅透析液定期监测、透析设备维护保养的相关资料及记录等。 8、查阅血液透析中
4、心（室）医务人员开展相关医院感染预防与控制知 识的培训资料。 9、查阅腹膜透析的相关资料。 10、查阅医院感染管理部门对血液透析中心（室）的感染预防与控制工 作实施监督的相关资料。 血液透析管理中存在的常见问题血液透析管理中存在的常见问题 布局欠合理，相关设施配备不到位。布局欠合理，相关设施配备不到位。 部分医院血透中心（室）为后期改造而成，面积狭小，三区未严格划分，存在洁污交 叉。部分医院条件简陋，透析机数量少，对HBV、HCV患者未进行分机分区隔离透析。 部分医院手卫生设施不齐全，水龙头为手触式，缺乏干手设施。 医院感染管理欠规范，制度欠完善。医院感染管理欠规范，制度欠完善。 缺乏与本院特
5、点相结合的血液透析相关规章制度和各项操作的质控标准，如血液透析 病案管理、血液透析登记、血液透析室风险防范等制度、以及动静脉內瘘成形术、內 瘘穿刺、中心静脉置管术、血液透析操作、水处理机操作、透析液配制、透析器复用 操作等质控标准。 血液透析管理中存在的常见问题血液透析管理中存在的常见问题 相关制度落实不到位。相关制度落实不到位。 （1）忽视环境卫生，未定时对空气、物体表面、地面进行消毒，未定期开展监测。 （2）消毒剂配制浓度不正确，使用前不进行浓度测定，消毒时间不足，未按要求消毒， 不能保证消毒、灭菌效果。 （3）部分医院感染筛查和管理不严格，对新患者首次透析前未进行感染筛查；有的医 院虽进
6、行肝功能及HBV、HCV的感染筛查，但未进行HIV、梅毒等感染的检测；有的医 院对长期血透患者未按要求每半年行HBV、HCV、HIV、梅毒等监测。 （4）部分医院血液透析系统消毒和监测不严格。透析机的消毒不到位，每次透析结束 或两位透析患者之间，未对透析机表面或机器内部管路进行清洁与消毒，当传感器保 护罩渗漏时，对透析机污染表面也未及时进行清洁消毒并更换。 血液透析管理中存在的常见问题血液透析管理中存在的常见问题 相关制度落实不到位。相关制度落实不到位。 （5）部分医院对透析液及透析用水配置、检测与管理欠完善。配制透析液时未严格遵守操 作规程，在配制过程中无菌操作不严，配制所需物品达不到卫生要
7、求。A、B 液配置有的医 院甚至用手工搅拌，B液未做到现配现用液未做到现配现用，放置时间过久，盛装 B液的容器消毒不彻底等。 在透析液使用与存放过程中盛装容器不密闭，开口暴露于空气中，容易导致微生物含量超 标。 （6）部分医院透析器复用不规范。复用前向患者解释不到位，未填写患者知情同意书；有 的医院复用清洗与消毒为手工操作，效果难以保证；透析器重复使用超过规定次数；部分 医院缺乏相关消毒灭菌记录，登记欠完善。 （7）部分医院透析耗材质量安全不能保证。对于透析器、透析管路穿刺包、穿刺针、透析 液（粉）、透析用盐、消毒剂、各类检测试剂、测试纸等耗材采购部门是想方设法压低成 本，耗材隐患严重，尤其是
8、将工业用盐替代透析用盐将工业用盐替代透析用盐的现象时有发生。部分医院透析耗材 随意堆放，存放条件不符合要求。 （8）对水处理系统的监测、消毒和保养欠规范。水处理系统日常维护不到位，清洗消毒不 及时，影响透析用水质量，可导致患者产生一系列并发症。 血液透析管理中存在的常见问题血液透析管理中存在的常见问题 医务人员配备不足，岗位培训及继续教育缺乏。医务人员配备不足，岗位培训及继续教育缺乏。 部分医院无固定的医生队伍，护士紧缺，有的医务人员从事血液透析前未经过严 格的岗前培训，专业技能欠缺，医院感染相关知识不足，无菌观念不强，未掌握 基本的消毒灭菌方法。有的医院未配备专职的工程师，水处理系统的消毒处
9、理及 日常维护均由护士来完成，由于护士对水处理系统的原理掌握不全面，部分医院 护士工作量很大，安排消毒的时间还经常被加班透析占用，致使水处理系统的消 毒达不到要求，水的质量得不到保证。 血液透析督查重点（血液透析督查重点（1） 现场检查血液透析中心（室），应符合医疗机构血液透析室基本标准（试 行）及血液透析标准操作规程（ 现场检查血液透析中心（室），应符合医疗机构血液透析室基本标准（试 行）及血液透析标准操作规程（2010版）要求，合理布局，清洁区、污 染区及其通道必须分开。 版）要求，合理布局，清洁区、污 染区及其通道必须分开。 清洁区包括：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房
10、。半清洁区包 括：透析准备室（治疗室）。 污染区包括：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。 有条件的医院可设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。开展透析器复用 的，还应设置复用间。 乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感 染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。 血液透析督查重点（血液透析督查重点（2） 查阅资料查阅资料 基本医疗制度、护理制度、病历书写管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、 水处理间制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各 种应急预案等。 查阅各项制度落实的相关记录。 血液透析督查重
11、点（血液透析督查重点（3） 查阅透析病历，重点检查原始记录，患者检查结果登记资料。查阅透析病历，重点检查原始记录，患者检查结果登记资料。 患者透析记录单上记录的透析机编号透析机编号是否在各自透析区域； 第一次开始透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙型肝炎、丙 型肝炎、梅毒及艾滋病感染的相关检查； 对于HBV抗原阳性的患者，应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。 血液透析督查重点（血液透析督查重点（4） 查阅医务人员体检资料，是否每年体检。查阅医务人员体检资料，是否每年体检。 现场查看是否落实职业防护措施
12、。现场查看是否落实职业防护措施。 医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求，穿戴个人防护装置包括手套、口罩、 工作服等。 复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。 血液透析督查重点（血液透析督查重点（5） 现场检查透析设备及各类耗材的管理。现场检查透析设备及各类耗材的管理。 水处理系统日常维护：过滤器及活性碳罐定期反冲，树脂罐定期再生，反渗装置定期 消毒和更换滤膜，水处理系统的清洗与消毒应严格按操作说明进行，使透析用水微生 物的要求达到内毒素2 EU/mL，细菌200 CFU/mL。 透析机的清洁消毒：每班工作人员透析工作结束后对每台透析机表面和内部进行认真 清洁消毒，并熟悉透析室常用
13、消毒剂的性能，精确掌握配置浓度，透析机、水处理机 还应定期进行维护保养，以防透析中发生故障。 透析液：采用符合国家药品监督管理局规定的、符合卫生部公布的类医疗器械管理 要求的透析粉配制透析液，配制的A 液存放时间不超过1周，浓缩B液现用现配,剩余液 体则弃之。严格控制透析粉配制浓缩液的浓度，反渗水的化学和微生物浓度控制在规 定范围,并定期冲洗、消毒浓缩液储存桶，使透析液微生物的要求达到内毒素2 EU/mL, 细菌200 CFU/mL。 工作人员将使用后的各种血液透析器、血液滤器、体外循环管路、穿刺针、中心静脉 插管等一次性医疗用品按医疗废物处置方式，专人收集处理并有交接记录； 可复用的透析器，
14、要严格按国家卫生部血液透析器复用操作规范进行复用。 目前血液透析医院感染管理的薄弱点目前血液透析医院感染管理的薄弱点 1、硬件条件的限制。、硬件条件的限制。 部分医院血液透析室旧房改造后使用，因受条件限制设置不够合理。主要表现为诊疗 区面积不足，空间狭小,功能用房不够，各功能区划分不清等，无法保证血液透析室的 良好条件。 2、医院感染管理制度不健全或落实不到位。、医院感染管理制度不健全或落实不到位。 停留在纸上，措施落实不到位。 工作人员非常紧缺，虽有制度但确实不能够完全落实，如在给两患者做治疗之间要求 手卫生，更换手套，在实际工作中特别是上、下机高峰时只能更换手套，手卫生很难 做到；同样在每
15、次透析结束或两位透析患者之间，对透析机表面或机器内部管路进行 清洁与消毒有时也难以做到。 目前血液透析医院感染管理的薄弱点目前血液透析医院感染管理的薄弱点 3、医务人员专业素质有待提高。、医务人员专业素质有待提高。 血液透析治疗的副作用却容易被忽视，尤其是经血传播疾病具有较高的隐匿性，不易被察觉。 目前针对血液透析缺乏严格的准入制度，部分医院开展血透业务匆忙上马，从业人员尤其是与感 染控制密切的护士未能经过系统规范培训，专业技能欠缺，医院感染知识不足，无菌观念不强， 为感染的暴发埋下了隐患。 4、经济效益至上、经济效益至上导致医院感染管理的相关制度不能很好落实，医院管理者只看到了血 液透析带来
16、的经济效益，对感染控制工作的管理和考核不到位，对感染控制工作的投 入不足，如对医务人员防控医院感染知识的培训、清洗消毒设备设施的配置投入不足， 为减少成本而选用一些劣质价廉的透析耗材增大了医院感染隐患。 血液透析感染管理案例点评分析（血液透析感染管理案例点评分析（1） 2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医 院发生患者因血液透析感染丙型肝炎的事件。47例血液透析患者有20例 患者丙肝抗体阳性。 调查发现，2所医院未针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制 度、工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血液透析器的问题， 甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理过程不规范， 不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。 血液透析感染管理案例点评分析（血液透析感染管理案例点评分析（2） 2009 年，共有 70 例患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其
