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1、1 剖腹产医学指征 剖腹产指征按程度分:相对性指征和绝对性指征。 相对性指征:系指剖腹产经阴道分娩对母子为安全。 绝对性指征:系指无阴道分娩的可能,必须剖腹产结束分娩。 按存在的时间分:永久性指征和暂时性指征。 永久性指征:系指孕妇骨盆严重狭窄或畸形等终生不变的情况。 暂时性指征:系指仅在某次妊娠时并发的情况,如胎盘早剥、前置胎盘、子 痫等。 按来源分为母性、儿性及母儿性指征。分述之: 一、母性指征 (一)病史 1、多次难产、死产史; 2、习惯性早产、流产;习惯性足月胎死宫内或习惯性新生儿死亡(阴道分娩 后) ; 3、既往剖宫产史,前次剖腹产指征依然存在,或无试产条件; 4、经阴道助产手术未能
2、取出之活胎。临床上要求事先正确估计盆头关系,不 应出现阴道助产失败后再剖腹产的错误。 (二)骨产道 1、骨盆严重畸形或混杂狭窄 重度骨软化骨盆、均小骨盆兼佝偻扁骨盆,Robert 横狭骨盆,Naegele 偏斜 骨盆,髋关节病变骨盆,高位混化骨盆,脊柱脱位型骨盆,驼背性骨盆,骨 2 折性骨盆等。 2、重度骨盆狭窄。 3、骨盆轻度狭窄试产失败。 (三)软产道 1、软产道畸形 (1)高位阴道完全性横膈; (2)阴道纵膈伴有胎位不正; (3)双子宫未妊娠子宫阻塞产道; (4)双子宫妊娠子宫扭转; (5)其它畸形使胎儿不能经阴道分娩者; 2、软产道手术史 (1)双子宫畸形吻合术后; (2)子宫肌瘤剔除
3、术后; (3)子宫脱垂修补术后; (4)会阴度裂伤修补术后; (5)生殖道瘘修补术后; (6)后天阴道; (7) 化学药物烧伤, 阴道肿物摘除术后, 或阴道损伤修补术后形成瘢痕狭窄, 胎儿无法经阴道娩出者; 3、宫颈瘢痕或极严重的水肿影响宫口开大,经治疗无效者; 4、 严重外阴水肿, 虽经应急治疗 (消毒外阴后在阴唇水肿处行多点穿刺放水, 或用 50%硫酸镁湿热敷等) ,疗效不佳,如胎儿经阴道娩出可能导致外阴重度 3 撕伤者; 5、 极严重的外阴或阴道静脉曲张, 未避免阴道分娩发生曲张静脉破裂出血者; 6、子宫缩窄环,虽经有效治疗,仍未松解,宫口尚未开全,已出现胎儿宫内 窘迫等危机母子安全之症
4、候,或胎儿珍贵者; 7、子宫破裂先兆; 8、肿瘤 (1)卵巢肿瘤扭转、嵌顿,或阻塞产道,梗阻分娩; (2)子宫下段或宫颈大肌瘤阻产; (3) 妊娠合并子宫颈癌, 未避免阴道分娩引起宫颈裂伤, 感染及癌组织扩散; (4)直肠良、恶性肿瘤阻塞产道; (5)骨盆壁良、恶性肿瘤梗阻分娩; (四)产力 1、 宫缩乏力引起滞产, 虽经积极纠正治疗, 仍无效, 且母子已出现危险征兆; 2、度不协调宫缩,尤其宫缩倒置,经治疗无效者; 3、强直性子宫收缩,胎儿在短时间内不能分娩,且胎儿已出现宫内窘迫,若 强行经阴道助产可能伤及母体。 二、胎儿性指征 (一)高年初产,或其它原因胎儿珍贵; (二)巨大儿,或与盆骨相
5、比胎儿较大,相对不称,尤其过月儿,胎头大, 且颅骨硬,可塑性差,不能很好地适应产道而变形者; (三)胎位不正 1、额先露 4 2、颏后位 3、横位 4、臀位尤其第一胎臀位有下述情况者: (1)胎儿较大,相对胎盆不称; (2)胎儿体重2000 克,不能耐受阴道臀位分娩,且估计经剖腹产术娩出 后有存活能力者; 5、胎头倾势不均,无法纠正,尤其呈难以克服之前头盆倾势不均者; 6、 胎儿入盆轴向不对, 不偱骨盆轴下降, 先露部朝向骶岬, 或朝向耻骨联合, 或先露偏离盆口朝向髂窝,虽有良好的宫缩,先露仍无法入盆。 (四)胎儿宫内窘迫 1、胎动异常;胎动极度不安,或胎动明显减弱或消失。 2、羊水胎便污染;
6、头位儿羊水中混杂胎便,短时间内无法经阴道娩出者。 3、胎心异常: (1)胎心持续160 次/分,或120 次/分,或胎心强弱不均经保守治疗后 无缓解。 (2)胎心不规律,时快时慢。 4、胎儿心电监护异常 (1)胎心基线固定 (2)晚期减缓(多为胎盘功能低下所致) (3)变异减缓(常标志有脐带受压) (4)不典型之异常变化 (五)胎儿宫内生长迟缓(IUGR) 5 胎儿较珍贵,不能经受阴道分娩的挫折,且已除外胎儿畸形。 (六)脐带脱垂,或脐带先露,或脐带绕颈数周胎心监护出现相应的胎心率 的异常。 (七)双胎双头嵌顿;或第一个胎儿为横位或臀位,估计有发生头臀绞锁, 或双臀绞锁之可能,或已出现绞锁。
7、(八)妊娠晚期之连体双胎无法经阴道娩出者。 (九)经积极努力也未能经阴道取出之畸形儿,或滞留在宫腔的死胎,如不 尽快取出可危及母体安全者。 三、母儿性指征 胎盘为联结母体与胎儿的纽带,因此,由于胎盘病变而行剖腹产术者归属于 母儿性指征。 (一)出血 1、胎盘早剥,尤其内出血严重者,宫口未开,或仅部分开大,短时间内不能 经阴道分娩者。 2、前置胎盘 (1)中央型前置胎盘; (2)部分性或边缘性前置胎盘,尤其是胎盘位于子宫后壁者,出血多,宫口 部分开大,不能在短时间内经阴道分娩者。 3、胎盘边缘血管窦破裂。 4、胎盘血管前置,为避免阴道分娩可能引起之大出血。 (二)胎盘功能底下 1、胎心监护显示胎
8、盘功能不良(胎心基线固定或晚期减速) 。 6 2、连续测定尿 E3 值均在正常范围以下: 孕 32-38 周:尿 E310mg/日;孕 39-41 周:尿 E315mg/日 或尿 E3 值虽然在正常范围以内,但急剧下降50%。 3、随尿雌激素/肌酐比值(E/C)10。 4、雌激素/17 酮类固醇比值(E/17ks)4。 5、去氢表雄酮(DHEA)负荷试验:尿中雌激素量 24 小时仍不增加。 6、孕末期,绒毛膜促性腺激素(HCG)出现高值。 7、胎盘生乳素(HPL)4ug/ml。 8、耐热性碱性磷酸酶(HSAP)突然增高。 9、催产素酶(CAP)持续低值。 10、阿托品试验阴性。 剖腹产禁忌征
9、剖腹产的禁忌征也多属于相对性。 一、儿性禁忌征 (一)死胎 宫内死胎,原则上不应采取剖腹产的方式结束分娩,但并非是绝对禁忌症。 宫内死胎合并下述情况时,始慎重考虑选择剖腹产术结束分娩: 1、软产道严重畸形;如高位横膈,无法经阴道切开者; 2、阴道瘢痕狭窄严重者; 3、严重骨盆狭窄或变形; 4、宫颈难产保守治疗无效,无法经宫颈取出死胎者; 5、胎盘早剥,内出血严重,胎儿已死,宫口未开或仅部分开大,短时间无法 7 经阴道分娩者,为抢救产妇应行剖腹产术; 6、中央型前置胎盘或部分性前置胎盘,宫口部分开大或未开大,出血多,短 期内不能经阴道分娩者,为保护产妇,也应选择剖腹产术。 (二)胎儿畸形 胎儿若为无法纠正的畸形儿,应尽量争取经阴道碎胎取出。 1、连体双胎呀,或其他严重的无法以阴道毁胎取出的畸胎; 2、或畸形儿同时合并类似上述的情况时,迫不得已行剖腹产术。 二、母性禁忌征 (一)严重合并症 产妇一般情况极差,或合并严重内外科疾患,如心力衰竭、肺水肿、糖尿病 昏迷、尿毒症、重症肝炎、肺炎、重型支气管炎、严重脱水、酸中毒、电解 质紊乱等,必须积极改善一般情况后,存在绝对剖腹产指征时,始考虑手术。 (二)感染 宫腔已有严重感染,且已具备阴道分娩条件者,应尽量以阴道结束分娩。