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1、胸腔积液 pleural effusion,一、概 述,胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙,正常人胸腔内有3-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）,胸腔积液定义:,二、病因和发病机制,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁 层 淋 巴 管,淋巴管微孔,胸水循环的新机制,壁层胸膜 (体循环毛细血管),胸膜腔,脏层胸膜 (肺循环毛细血管
2、),静水压30,胶体渗透压34,腔内负压 - 5,胶体渗透压 +5,24,34,胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图,结果,35-29=6,29-29=0,29,35,充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。,1.胸膜毛细血管内静水压增高,病因：,2.胸膜毛细血管通透性增加,胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液。,3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出
3、液。,4.壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。,5.损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。,6.医源性 药物，放疗，支气管动脉栓塞等。,三、临床表现,（一）症状 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：病因不同，其症状有所差别,结核性胸膜炎症状特点,多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷 气促加重,恶性胸腔积液症状特点,多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛
4、发热 心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现 肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛 积液量的多少影响征状的轻重,积液量与临床表现: 1.500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。 3.大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。,（二）体征,胸腔积液的体征 原发疾病的体征,四、实验室检查,1.漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018。 3.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4.血性胸液：洗肉水样或静脉血样。 5.乳糜胸液：乳糜胸。 6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7.黑色胸液：曲菌感染。,（一）外观,胸水性状,胸
5、水性状,1.正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2.漏出液：细胞数500x106/L。 Nc增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4.脓胸：WBC常多达10000x106/L。,（二）细胞,5、血性胸液： RBC5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。 RBC100x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。 胸穿损伤血管可引起血性胸液。,6、恶性胸液： 60%可查出恶性肿瘤细胞。 上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。 间皮细胞：非结核性胸液中5%,结核性胸液1:160,易找到狼疮细胞。,结核性7.30; 恶性胸液7.40。,（三）PH,（四）病原体（涂
6、片及培养） 1.结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%； 2.巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。,（五）蛋白质 渗出液：胸液/血清0.5, 蛋白质含量30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主,Rivalta试验阴性,(六)类脂 1、乳糜胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀， 苏丹 染呈红色， 甘油三脂含量较高（1.24mmol/L) 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂,2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。 见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬
7、化、类风湿关节炎。,（七）葡萄糖 1.正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变； 2.漏出液与大多数渗出液含量正常； 3.结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可3.3mmol/L; 4.胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使含量较低，提示肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞发现率也高。,（八）酶 1.LDH：200U/L,胸液/血清0.6提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。 2.淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。 3.腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。结核性胸膜炎时，100U/L(一般45U/
8、L)。结核性胸膜炎的敏感度较高。,（九）免疫学检查 1.结核性与恶性胸液时，TC增高，尤以结核性胸膜炎显著增高达90%，且以T4（CD4+）为主； 2.恶性积液中TC功能受抑，对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外周血LC低，提示恶性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑状态; 3.SLE及类风湿的胸液中C3、C4降低，免疫复合物的含量增高。,（十）肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）恶性胸液中较血清中出现的更早更显著，若胸水CEA 20g或胸水/血清1，常提示为恶性胸水 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白19片段、神经原特意性烯醇酶等 恶性胸液中较血清中出现的更早更显著 联合检测多种肿瘤标
9、志物，可提高阳性检出率,五、影像诊断,1.积液量0.3-0.5L，肋膈角变钝。 2.较多积液上缘有向上、向外的弧形影，弧形影下显示密度较高的均匀阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。 3.大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。 4.包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。,（一）X线,正常胸片,少量的胸腔积液：在X线胸片上见右肋隔角变钝,右侧胸腔中等量积液,左侧胸腔大量积液,右侧胸腔包裹性积液,叶间胸膜积液,（二）B超 协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。 鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。 （三）CT 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿
10、块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。,坐位B超探查：左侧胸腔见液性暗区,肺癌胸膜转移，右侧胸腔中量积液。,右肺中央型肺癌纵隔转移伴肺不张，右侧胸腔积液。,（四）胸膜活检 1.鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检； 2.结核病时，病理检查及结核菌培养； 3.脓胸或有出血倾向时不宜活检。,（五）胸腔镜或开胸活检,胸腔镜检查 A：能全面的检查胸膜腔 B：可在直视下多处活检 C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检,六、诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体
11、征鉴别要点： 胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位 语音传导减弱,（一）确定有无胸腔积液,（二）鉴别渗出液与漏出液 鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外 观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等 透明度 透明或微浊 多混浊 比 重 低于1.018 高于1.018 凝 固 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴 性 阳 性 糖 与血糖相近 常低于血糖 细胞计数 常小于100106 /L 大于500106/L 细胞分类 以淋巴细胞,间皮 根据不同病因,分别以中性粒 细胞为主 细胞或淋巴细胞为主 细菌学检查 阴 性 阳性,1.漏出液应寻找全身因素，与左心
12、衰、低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,（三）寻找胸腔积液的病因,2.鉴别诊断注意： 起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状 呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿； 有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变； 结合血象、X线、B超、胸液检查、OT，必要时胸膜活检。,结核性胸液与恶性积液鉴别： 结核性胸液 1.年轻患者多，多有发热，PPD（+），体检除胸液体征外无重要发现; 2.胸液呈草黄色，Lc为主，PH7.30,ADA活性明显高于其他原因,CEA及铁蛋白并不增高,胸膜活检无特殊改变; 3.若未经有效抗结核治疗，
13、随访五年约有1/3可能有肺内或肺外病变。 4.老年结核性胸膜炎患者可无发热、PPD （-）。,恶性胸液 1、多呈血性、大量、增长迅速； 2、PH7.4, CEA10-15ug/L, LDH500U/L； 3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。,临床难以鉴别时： 1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。 2、若PPD（-）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。 3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊断率45%-70%）、胸部影像（CT、MRI）、纤支镜、胸腔镜（70%-100%），有助于鉴别诊断。 4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。,类肺炎性胸腔积液,由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引
14、起。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。 胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。,七、治 疗,1.一般治疗 2.胸腔排液 3.抗结核化疗 4.糖皮质激素应用,注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生,（一）结核性胸膜炎,胸腔排液,少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺 1.作用： （1）有助于诊断； （2）可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤； （3）减轻毒性症状，体温下降,使肺脏迅速复张。,胸腔穿刺术,2.方法 （1）大量积液每周2-3
15、次，直至胸液完全吸收； （2）首次抽液量600ml，以后每次1000ml。,3.不良反应与治疗方法 （1）过多、过快可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。 （2）抽液时出现胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素0.5mliH,密切观察病情,注意BP,防止休克。,糖皮质激素,1.作用 减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。 2.适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。,3.方法 （1）抗结核化疗时加用； （2）泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d，tid po （3）体温正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程4-6周。,（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸,1.病因 （1）多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。 （2）少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。 （3）肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感
