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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果腹膜人工阴道再造术的护理探讨 【摘要】 目的 先天性无子宫无阴道系胚胎发育过程中，副中肾管汇合后未能向尾端伸展所致。患者往往因原发性闭经或婚后性生活困难就诊，此病虽不 影响 身体健康，但对患者有很大的心理和精神压力。本文探讨解决先天性无子宫无阴道患者婚后性生活的 问题 ，使其婚后夫妻生活更加美满和谐。 方法 将盆腔腹膜拉至新造的阴道腔穴内作衬里，使其成活后成为新阴道黏膜1。结果 对本组30例患者随访13年，再造阴道深8cm，宽度可容3指，阴道壁柔软，皱襞弹性好且
2、无异味，有少量的阴道分泌物，符合阴道的生理功能，手术后36个月可行性生活。结论 此病系先天性生理缺陷，患者思想压力较大，护理人员要针对患者的情况及时地做好必要的护理和心理疏导，手术是否成功，关键是提高手术后护理质量，预防术后并发症的发生，同时鼓励和帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合 治疗 ，使手术顺利进行，提高手术成功率。 【关键词】 腹膜；人工阴道；护理；探讨 我院自1989年施行腹膜人工阴道再造手术，治疗先天性无子宫无阴道患者30例，效果满意，现将护理体会简述如下。 1 资料与方法 一般资料 本组30例患者，年龄最小20岁，最大27岁，农民23例，工人7例，已婚21例，未婚9例，平均住院
3、日11天。 1.手术方法 患者取膀胱截石位1，分腹部与外阴两组进行。外阴组于阴道前庭凹陷处，相当于处女膜环部位作“u”字形切口，切开黏膜并向上方游离，左手再戴一手套，伸指入肛门作指引，必要时膀胱内插入金属导尿管作指引。在相当于前庭凹陷正中部位，用剪刀水平方向分离尿道膀胱与直肠间隙。如间隙正确，则感觉间隙疏松，不出血，当间隙打出了34后退出左手食指并脱去手套，现用两食指或中指向左、及纵深分离膀胱与直肠。腹部组行下腹正中或左旁切口，长约1cm，打开腹壁各层，分离腹膜于两侧痕迹子宫间隙稍后方横行切开腹膜长约4cm，从切口向前、后、左、右，用手指钝性分离膀胱后，直肠前及两侧盆壁腹膜下疏松结缔组织，使游
4、离的腹膜呈筒状腔穴。腹膜前、后、左、右各吊一根4号丝线做牵引。将4根腹膜牵引线沿穴道相应部位牵至阴道外口，腹膜切口与外阴切口相当于前庭黏膜处对应缝合，腹膜处与穴腔间放橡皮膜引流，然后关闭盆底腹膜形成阴道顶端，先将包有避孕套的纱布卷从腹膜穴口置于新阴道内，然后于纱布顶端，将直肠前方、膀胱后方及两侧盆壁腹膜，用一根0号肠线连续缝合第一层以包盖纱布卷，继之加固缝合第二层，以防肠疝，缝合完结关闭腹腔，并用双腔水囊导尿管持续导尿79天。 结果 先天性无子宫无阴道是由于副中肾导管联合后，未向尾端伸展成阴道。直肠与膀胱、尿道紧贴，有的患者外阴部可见一浅的凹陷，乃系泌尿生殖窦演变所致，患者往往因原发闭经或婚后
5、性生活困难就诊。此患者不影响身体健康，但对患者造成很大的精神压力，为解决其性生活问题可行人工阴道再造术，腹膜人工阴道再造术是采取进腹后分离盆腔腹膜缝合于打通的阴道腔穴内作衬里的方法，使其成活后成为新阴道黏膜。此手术后36个月可行性生活。因此手术时间最好选择在婚前36个月较好。随访本组30例患者13年，腹膜全部在再造阴道内成活，并且无粘连，无坏死，本组30例患者无一例失败，全部成功。通过随访得知再造阴道深8cm，宽可容3指，阴道壁柔软，有少量分泌物，皱襞弹性好，无异味，符合阴道生理功能，能满足婚后性生活的要求，效果满意。 护理措施 .1 心理护理 此类患者多数存在心理障碍，表现为抑郁、焦虑、有自
6、卑感、担心周围的人了解自己的病情，未婚青年就诊多使用假姓名、假地址，已婚面临家庭解体的患者，常表现为对生活失去信心，对治病失去希望。因此医护人员要热情接待患者，理解患者的痛苦，在精神上给予安慰，生活上给予照顾。并根据患者的心理状态及时地给予心理疏导2，以促进患者的心理健康。条件允许情况下尽量安排单人房间，减少不必要的探视，减轻患者的思想负担。同时要多与患者沟通，了解患者的内心世界，与患者亲切交谈，做患者的知心朋友，耐心倾听其倾诉，使患者的悲伤得到应有的宣泄。我们同情、理解患者，以爱心建立起良好的护患关系3。给患者讲述发病原因、手术方式及手术效果，说明阴道再造后能满足婚后性生活，但无生育功能。也
7、可通过图片、杂志、电视向患者及家属做进一步宣传，得到家庭的支持，使患者放下思想包袱，尽快接受手术，积极配合治疗与护理。 .泌尿系的护理 术后要保持外阴阴道的清洁，应每日用%稀碘伏溶液擦洗外阴及尿道口周围，每日2次，每日更换贮尿引流袋1次。及时观察阴道分泌物颜色、气味，如有异常及时报告医生进行处理。术后待续导尿57天，因此导管固定要牢固，我院一般采用12号双腔水囊导尿管导尿，利用此尿管侧壁水囊冲水5ml，不仅防止滑脱，而且也防止尿液流出，尿管较细，对患者尿道刺激症状轻。要保持引流管的通畅，防止受压曲折。如引流不畅，多因阴道填塞敷料过紧压迫尿道所致。在运送患者或翻身下地活动时，应保持引流袋低于膀胱
8、位置，防止尿液逆流造成尿路感染。每日用%呋喃西林溶液冲洗膀胱。尿液混浊时应鼓励患者多饮水，如发现有血尿应及时报告医生进行处理。常见的原因有逆行性尿路感染和尿道损伤，本组患者术后无一例发生尿路感染和尿道损伤。 .控制大便预防感染 术后应禁食3天，待肠功能完全恢复后给高营养、无渣流质饮食，同时给阿片酊ml或复方樟脑酊3ml，每日3次口服，持续1周，以控制大便。因为排便污染手术创面易造成感染，而且大便时腹压增加 影响 阴道模具的填塞，如果大便控制的好，可于手术后57天首次排便4。首次排便因便秘可造成腹痛、精神紧张，护理人员应协助患者采用开塞露灌肛等 方法 为其解除便秘。为防止术后便秘，于手术后1周可
9、服蜂蜜，每次10 ml，每日3次，或给石蜡油101ml，每晚1次睡前服。每次排便后 应用 %碘伏溶液擦洗外阴及肛门周围，更换外阴敷料，预防术后感染。 .再造阴道护理 行腹膜阴道再造术后，阴道内填塞橡皮引流纱布卷，外罩清洁的敷料，护理人员更应细心观察引流液的性质和量。外阴敷料每日更换1次，外阴每日用%的碘伏溶液或%洗必泰液擦洗2次。如果阴道渗出液不多，无臭味，填塞的纱布卷一般于术后5天取出。取出过早易损伤未成活的阴道壁黏膜，过晚则易造成感染。操作时动作要轻柔，避免擦伤或撕脱阴道黏膜组织。再向阴道内填塞纱布时应由深到浅，既不能过松，也不能过紧。也可直接改用阴道模具佩戴，外用丁字带系固定，避免模具滑
10、落，佩戴模具的目的是防止人工阴道壁的创面相互粘连造成狭窄。临床使用的模具规格直径为3，长811 cm，有玻璃模具或木制模具外套避孕套，使用前高压灭菌处理，并涂以润滑剂起润滑作用，以便于使用时能顺利放入及取出。 .并发症的护理 术后常见的并发症有：再造阴道出血：由于手术中止血不彻底，术后换药动作粗暴，不轻巧触及阴道创面所致。发现有出血时应及时更换敷料，并报告医生进行处理，因出血造成血肿后，可影响再造阴道黏膜组织的成活，易造成感染。本组发生轻度出血者，经压迫止血后缓解。术后腹胀的发生：患者术后由于长时间卧床和控制大便药物的应用，使肠蠕动减慢或因忍受创口疼痛吞入大量气体所致。术后应及时给予镇痛剂，常
11、用的有凯扶兰2mg qh，po，度冷丁7mg im，prn，强痛定100 mg im，prn，并嘱患者少食发酵食品和产气食品，如奶粉、牛奶、糖类等，特别在患者未出现肛门排气前禁食此类食品。本组患者发生腹胀5例，经针刺天枢、上巨虚、内关、足三里穴，加以新斯的明足三里封闭，或用肛管排气后缓解。术后感染：造成术后感染的原因很多，如术前准备不够充分；术后大小便污染；未及时更换敷料；术后感冒、发热抵抗力下降；未能合理地应用抗生素等。因此，术后应观察体温的变化。如手术3天后体温仍在3以上，患者自觉创口跳痛，阴道分泌物有异味，应引起高度重视，及时更换阴部敷料，清洗创面，可做局部细菌培养及药敏试验。根据药敏结果，选用合理的抗生素，除全身应用抗生素外，也可局部应用抗生素湿敷或湿纱布换药，防止再造阴道感染，提高手术成功率。 【 参考 文献 】 1 苏应宽，刘新民.妇产科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1994，283. 张黎明.临床心理护理方法探讨.实用护理杂志，XX，19：72.李彩霞.伴月经周期服毒1例的原因 分析 与护理.齐鲁护理杂志，XX，8：775.梅耀宇，邵勇.乙状结肠人工肠道成形术.重庆医科大学学报，XX，25：420. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
