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1、第十五章 生殖内分泌疾病妇女的护理 周方圆,病例,李某，女，45岁，已婚，月经周期不规律、月经量增多一年，此次停经2个月后阴道流血3天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫血貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG(-)。 问题：该患者可能的医疗诊断是什么？ 如何处理、护理？,第一节 排卵障碍性异常子宫出血,教学目的与要求,了解排卵障碍性异常子宫出血的病因、病理 熟悉AUB-O的类型、护理评估 掌握AUB-O的临床表现、处理原则和护理措施,子宫内膜的周期性变化,子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不受月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层受卵巢激素的影响呈周期性变化。以月经周期28天为例，组织
2、学变化可分为3期: (1) 增生期：月经周期第5-14天 (2) 分泌期：月经周期第15-28天 (3) 月经期：月经周期第1-4天,卵泡期,排卵,黄体期,雌激素,孕激素,月经期,增殖期,分泌期,月经期,【概念】,关于异常子宫出血（abnormal uterine bleeding,AUB),异常子宫出血指所有发生在生育年龄的、超出正常月经参数的子宫出血 通常包括来源于宫底部和宫颈的出血，不包括下生殖道出血（即：阴道和外阴）,【概念】,异常子宫出血,分类 PALM 全身或生殖器官器质性病变 COEIN 生殖内分泌轴功能紊乱，无子宫结构性改变 排卵障碍性AUB最常见，包括无排卵（85%）、稀发排
3、卵、黄体功能不足,【病因】,多见于青春期和绝经过渡期女性 当机体精神紧张、情绪变化、劳累、营养不良、代谢紊乱或环境、气候等外界因素骤变时，大脑皮层和中枢神经系统受其影响，引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。,无排卵性AUB,无排卵性异常子宫出血,【病因】,多见于青春期和绝经过渡期女性,1.无排卵性AUB,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,无排卵性AUB,【病因】,1）青春期： 下丘脑-垂体-卵巢轴激素之间的反馈调节功能尚未成熟、健全 大脑中枢对雌激素的正反馈作用缺陷，卵泡刺激素（FSH）持续低水平，无促排卵性的黄体生成素（LH）高峰形成,1.无排卵性AUB,【病因】,2）
4、围绝经期： 卵巢功能衰退 卵巢卵泡对垂体Gn的敏感性降低 卵泡在发育过程中退行性变 3）生育期： 内、外环境刺激暂时无排卵如应激、手术、流产或疾病等 肥胖、PCOS、高PRL血症等致使持续无排卵,1.无排卵性AUB,【病因】,单一雌激素刺激而无孕酮对抗，达到或超过雌激素的内膜出血阈值 1.雌激素突破性出血： 低水平雌激素（E）间断少量出血 高水平雌激素（E）急性突破出血 2.雌激素撤退性出血： 单一雌激素持久作用,1.无排卵性AUB,【病因】,1.无排卵性AUB,低水平雌激素维持 在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜
5、修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,【病因】,1.无排卵性AUB,子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常,【病理】,子宫内膜病理改变,1.无排卵性AUB,1.子宫内膜增生症 单纯性增生：最常见，弥漫性增生 复杂性增生：增生呈息肉状 不典型增生：局灶性，腺体增生，癌变几率23% 2.增殖期子宫内膜 3.萎缩性子宫内膜,18,子宫内膜单纯型增生,涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与
6、正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。,子宫内膜复杂型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率3%。,子宫内膜不典型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率23%。,【临床表现】,1.无排卵性AUB,子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 继发贫血 大量出血可导致休克 出血期间无腹痛或其他不适,【处理原则】,药物治疗 青春期和生育期：积极止血、调整周期、促进排卵。 绝经过渡期：止血，调整周期、减少经量
7、、防止子宫内膜病变。,1.无排卵性AUB,黄体功能异常,【病因】,病人有排卵，但黄体功能异常，包括黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全） 1)黄体功能不足： 卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良 LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷 卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,2.黄体功能异常,【病因】,2)子宫内膜不规则脱落 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱,或溶黄体机制失常，引起黄体萎缩不全 内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落,2.黄体功能异常,【病理】,1)黄体功能不足 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步 子宫内膜活检显示分泌反应落后2日,2.黄体功能异常
8、,【病理】,2)子宫内膜不规则脱落 月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜,2.黄体功能异常,【临床表现】,2.黄体功能异常,1)黄体功能不足 月经频发，周期缩短 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产,【临床表现】,2.黄体功能异常,2)子宫内膜不规则脱落 月经周期正常，经期延长,【处理原则】,黄体功能不足者：促进卵泡发育和排卵； 子宫内膜不规则脱落者：调节性腺轴的激素水平及反馈功能，促使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。,2.黄体功能异常,【护理评估】,1. 健康史 询问：年龄、月经史、婚育史及避孕措施，慢性病史, 情绪因素，药物治疗史、了解本次病程经过(
9、发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往检查治疗经过),【护理评估】,（二）身体评估 1、异常子宫出血 2、继发性贫血或休克 3、不孕或早孕流产 4、体征：评估精神状况、营养状态、有无异常体征 1）有无贫血貌，皮肤粘膜有无紫癜、黄疸等 2）妇检无阳性体征,【护理评估】,（三）辅助检查 诊断性刮宫 目的：止血和明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 确定排卵功能或内膜增生程度，于经前期或月经来潮6小时内刮宫 子宫内膜不规则脱落者于月经期第56日刮宫 不规则流血者可随时进行刮宫,【护理评估】,子宫内膜病理变化： 经前37天/行经6小时内刮宫，
10、内膜呈增生期反应或增生过长，无分泌期反应，提示无排卵； 如内膜呈分泌不良反应，提示黄体功能不足； 在月经第5-6天刮宫，内膜仍可见到分泌期反应，提示子宫内膜不规则脱落。,【护理评估】,B超检查 子宫镜检查 基础体温测定（BBT） 妊娠试验 宫颈细胞学检查 激素测定,【护理评估】,基础体温测定（BBT） 是判断有无排卵及黄体功能的简易可行的方法。 1）无排卵性AUB： BBT呈单相型 2）黄体功能不足： BBT呈双相型，高温相11日 3）子宫内膜不规则脱落： BBT呈双相型，但高温相下降缓慢,【护理评估】,【护理评估】,1）无排卵性AUB： BBT呈单相型,【护理评估】,2）黄体功能不足： BB
11、T呈双相型， 高温相期11日,【护理评估】,3）子宫内膜不规则脱落： BBT呈双相型， 但高温相下降缓慢,【护理评估】,（四）心理-社会方面: 可因年龄不同、症状轻重、对疾病的认知程度差异及社会支持系统情况等而表现出不同的心理状况。 如：羞怯、自卑、自责、担心、恐惧等。,【护理诊断/问题】,疲乏 与子宫异常出血导致的继发性贫血有关。 知识缺乏：缺乏正确服用性激素的知识。 有感染的危险 与子宫不规则出血、出血量多导致严重贫血，机体抵抗力下降有关。,【护理措施】,1一般护理 休息、营养 卧床休息，保证充足睡眠，增强体质 适当补充铁剂、VitC、高蛋白食物 心理护理 给予心理指导，解释病情并 提供相
12、关信息,【护理措施】,1一般护理 维持正常血容量 1、观察并记录患者生命体征、阴道出血情况。 2、急性大出血病人 1）卧床休息； 2）做好给氧、输液、输血及各种手术止血准备； 3）按医嘱止血和补血补液以维持正常循环血量。,【护理措施】,2. 预防感染 严密观察生命体征及感染征象 保持局部清洁卫生，做好会阴护理 出血期间禁止盆浴及性生活 遵医嘱使用抗生素,3. 药物治疗及护理 3.1无排卵性AUB （1）止血：首选性激素止血 （2）调整月经周期 采用性激素治疗可达到止血和调整周期的目的。 （3）促进排卵,【护理措施】,无排卵性AUB,【护理措施】,无排卵性AUB,（1）止血,少量出血患者： 使用
13、最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑器质性病变,【护理措施】,无排卵性AUB,（1）止血,1）性激素： 雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物 单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血 单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果,【护理措施】,无排卵性AUB,（1）止血,2）刮宫术： 可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变 对于绝经过渡期及病程长的生育期患者应首先考虑使用刮宫术,【护理措施】,无排卵性AUB,（1）止血,3）辅助治疗： 止血药：妥
14、塞敏、止血敏、维生素K等 丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子 矫正贫血 抗炎治疗,【护理措施】,无排卵性AUB,（2）调整月经周期,目的：青春期及生育期患者，恢复正常的内分泌功能，建立正常月经周期； 绝经过渡期患者调整周期预防子宫内膜增生症。,常用方法：雌、孕激素序贯疗法：即人工周期 雌、孕激素联合法 后半周期疗法,【护理措施】,无排卵性AUB,（2）调整月经周期,1）雌、孕激素序贯法：(一般使用3周期),模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性
15、出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,【护理措施】,无排卵性AUB,（2）调整月经周期,2）雌、孕激素联合法：(一般使用3周期),开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血 常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程,【护理措施】,无排卵性AUB,（2）调整月经周期,3）孕激素法：(一般使用3周期),适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10-14天,10,15,20,25,6,周期日期,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,【护理措施】,无排卵性AUB,（2）调整月经周期,4）促排卵：,青春期患者不使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗,从根本上防止功血复发 克罗米芬、HCG等,【护理措施】,无排卵性AUB,（2）调整月经周期,5）宫内孕激素释放系统：,在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长 能减少经量8090，有时甚至出现闭经,性激素使用护理要点 按时按量服用 血止减量，每3天减量一次，每次减量不得超过原剂量1/3 维持量服用时间 治疗期间有阴道不规则流血及时就诊 雌激素可引起胃肠道反应，饭后或睡前服用 血液高凝状态或血栓性病史者，禁用大剂量雌激素止血,【护理措施】,4. 手术治疗及护理 （1）子宫内膜切除术：切除功能层和基底层，
