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1、外 科 感 染 Surgical Infection,第一节 概 论,2,外科感染在外科领域中最常见, 占所有外科疾病（Injury tumor infection malformation ）的1/31/2 。,外科感染-概念,感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程。 外科感染：是指需要外科治疗的感染，也包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染。,4,常为多种细菌的混合感染 局部症状明显 多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理,外科感染的特点,5,一、外科感染的分类(classification）,(一)按病菌种类和病变性质分类： 非特异性感染(non
2、specific infection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。 特异性感染(specific infection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽等。,6,（二）按病程长短分类：,急性感染（病程3周以内） 慢性感染（病程超过2个月） 亚急性感染（病程介于前二者之间）,7,(三) 其他分类:,1.按发生条件 二重感染：由于长期应用抗生素，使敏感的细菌受到抑制或消失，对药物不敏感或耐药的菌群乘机大量繁殖，在原感染灶或身体其他部位造成新的感染。 条件性感染：机体抵抗力因某
3、种原因下降时，原为非致病菌或致病力很低的病原菌乘机侵入体内引起感染。 医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）。,8,2.按病原体来源及入侵时间,原发性感染：伤口直接污染造成的感染。 继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染。 内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染。 外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染。,9,二、病原体致病因素与宿主防疫机制,（一）病菌的致病因素 病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜 能附着于人体组织细胞以利入侵；许多病菌有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的作用而在组织内生存繁殖；或在
4、吞噬后抵御杀灭仍能在细胞内繁殖，导致组织细胞损伤、病变。,10,侵入组织病菌的数量与增值速率 在健康个体，伤口污染的细菌数如果超过105 常引起感染，低于此数量则较少发生感染。 病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素，致病菌的作用与其有关。 多种病菌可释出蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等胞外酶，侵蚀组织细胞；玻璃质酸酶可分解组织，使感染更容易扩散。 脓液的臭味、脓栓、气泡等，常与病菌胞外酶的作用相关。 外毒素有很强的毒性作用。如破伤风毒素作用于神经而引起肌痉挛等。 内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，可激活补体、凝血系统与释放细胞因子等，引起发热、代谢改变、休克、白细胞增多或减少等全身反应。,11,（二）
5、宿主的抗感染免疫,1.天然免疫 宿主屏障：皮肤屏障、粘膜屏障 吞噬细胞与自然杀伤（NK）细胞：吞噬细胞有单核一巨噬细胞与中性粒细胞两类。吞噬细胞与NK 细胞能够识别多种病原体的共同成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞，这类免疫也称为固有免疫。 补体：病原体进入体内首先遇到体液中的补体。在感染早期，补体通过替代途径激活，形成膜攻击复合物，发挥溶细胞作用。补体还具有免疫调理作用。 细胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6,12,2.获得性免疫 T细胞免疫应答 T 细胞经抗原识别激活后成为效应细胞，分化成熟为细胞毒性T 细胞、Th1 、Th2 等效应T 细胞。 细胞毒性T 细胞对病原体感染细
6、胞具有杀伤作用。 Th1诱发以单核巨噬细胞浸润为主的局部炎症，介导抗病毒和抗胞内菌感染的细胞免疫。 Th2 的功能是促进抗体形成，介导以体液免疫为主的抗胞外菌和寄生虫感染。,13,2.获得性免疫 B细胞免疫应答 B 细胞表面受体可直接识别抗原与之结合，B 细胞活化后，经克隆扩增转变为浆细胞，分泌抗体与细胞因子。 抗体能中和抗原使之失去毒性； 抗体与抗原结合形成复合体，使补体活化杀伤病原体，或发挥调理作用，使病原体易被吞噬清除； 粘膜下浆细胞生成的分泌型IgA 可以阻止病原体在粘膜表面粘附与入侵，防止呼吸道与消化道感染发生。,14,2.获得性免疫 免疫记忆 获得性免疫产生的记忆性T 、B 细胞可
7、发挥远期保护作用，当相同病原体再次入侵时，免疫应答比初次感染更快速、强烈和持久。促进T 、B 细胞增殖和分泌抗体类型的转换，使细胞、体液免疫功能得到进一步提高。,15,（三）人体易感染的因素,1、局部情况： 皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵； 留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道； 管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎。,16,异物或坏死组织存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能； 局部组织缺血。局部组织血流障碍或水肿、积液，使得吞噬细胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了组
8、织防御和修复的能力；局部组织缺血缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能还有助于致病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染。,17,2、全身抗感染能力降低： 严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低； 严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病人易受感染； 特殊治疗（激素、化疗、放疗）,使免疫功能显著降低； 高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群； 爱滋病病人。,18,3条件性感染,条件性或机会性感染 :在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染 。 二重感染或菌群
9、交替症：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症。,19,三、感染发生的病理,致病菌 侵入机体 68h,病原菌繁殖 并产生毒素,炎症反应,发热 白细胞 升高等,血管反应 炎症介质 炎症渗出,红、肿、热 痛、功能障碍,年龄 营养不良 创伤或手术 免疫抑制剂 疾病,20,（一）病理过程,血管反应：早期充血，后期淤血。 炎症介质：组胺和5羟色胺、白细胞三烯、前 列腺素、氧自由基、补体成分裂解 物、激肽系统 炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多,21,（二）结 局,1.非特异
10、性感染 炎症好转：局限、吸收、治愈 经有效药物的治疗，吞噬细胞和免疫成分能较快地制止病原体，清除组织细胞崩解产物与死菌，炎症消退，感染就可以治愈。 局部化脓：形成脓肿 人体抵抗力占优势，感染局限化，组织细胞崩解物和渗液可形成脓性物质，积聚于创面或组织间，或形成脓肿。在有效的治疗下，炎症病变或小的脓肿可以吸收消退；比较大的脓肿破溃或经手术引流脓液后感染好转。肉芽组织生长，形成瘢痕愈合。,22,炎症扩展：感染扩散为全身性感染 病菌毒性大、数量多或（和）宿主抵抗力明显不足，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现菌血症；机体对于感染的过度反应还可引起全身炎症反应综合征（SIRS ）成为脓毒症，对宿主造成很
11、大的损害。 转为慢性感染 病菌大部分被消灭，但尚有少量残存；组织炎症持续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加，变为慢性炎症。在人体抵抗力减低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作。,23,2. 特异性感染 此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者有： 结核病的局部病变， 形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。 破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同。 外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞。,四、临床表现,红（充血-鲜红；淤血-暗红） 肿（渗出，脓肿） 热（充血、淤血）
12、痛（压迫、介质刺激） 功能障碍（痛、肿限制；组织 破坏）,1.局部症状,25,四、临床表现,2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸。 3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现。 4.特殊表现：如破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱。,26,五、诊断 初步诊断：局部+全身症状+白细胞计数增高 定 位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波 检查及CT等影像学检查；骨、关节的感染 常需进行X线检查；必要时作诊断性穿刺。 病原诊断：细菌培养+药敏,27,六、预防 （一）防止病原微生物侵入
13、认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口。,28,（二）增强机体的抗感染能力 改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。 积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。 特异性免疫疗法，如TAT、狂犬病可接种疫苗（RVRV ）与注射免疫球蛋白（RIG ）； 有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。 （三）切断病原菌传播环节院内交叉感染的预防,29,七、治疗 原则：去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长 增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗 1保护感染部位：避免受压，局部制动，减轻疼痛 2理疗与外用药物，促进局部炎症吸收
14、外敷中药鱼石脂软膏、金黄膏 局部热敷、理疗 3手术治疗 ：切除(阑尾炎，胆囊炎，等） 切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）,30,（二）抗感染药物的应用 范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。 应根据细菌培养与药敏试验选用有效药物，在培养与药敏尚无明确结果时，可以根据感染部位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物。 对厌氧菌感染可用过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液等。 清热解毒药为主的中药。,31,（三）全身支持疗法： 休息 维持机体水、电解质与酸碱平衡；加强营养支持，加强高热量、高维生素 输血、输液、输蛋白 降温 治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等） 加强监护治疗 糖皮质激素和胸腺素
15、、丙种球蛋白、干扰素等免疫制剂,32,第二节 浅部组织急性化 脓性感染,33,一、疖（furuncle),（一）病因和病理： 疖（furuncle ）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。 感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。 因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。,（二）临床表现,35,面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率
16、很高。 不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。,疖的治疗护理,热敷或物理疗法(透热、红外线或超短波) 外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏。 有脓头时，在顶部点涂石炭酸。 有波动时，应及早切开引流。 对未成熟的疖，不应任意挤压，以免引起感染扩散。 面部疖，有全身症状的疖和疖病，应给予抗生素。,（一）病因和病理 痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。 致病菌以金黄葡萄球菌为主。,二、痈(carbuncle),病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。 病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）。 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口” 状。 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,（二）临床表现,全身治
