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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果无痛分娩的临床应用与分析 【关键词】 无痛分娩 分娩疼痛给产妇带来莫大的身心痛苦及不良反应，全产程镇痛在我院已成功 应用 ，并取得了满意的效果和较丰富的经验，现介绍并 分析 如下。 1 资料与 方法 一般资料 选择足月、单胎、产前检查无阴道分娩禁忌，无硬脊膜外腔阻滞禁忌，自愿要求行镇痛分娩，且无产科及内科重大并发症的产妇29例作为A组；另选产妇35例为B组，未用任何止痛措施。两组孕妇ASA级，年龄、身高、体重、孕周及产次差异无显著性。 镇痛方法 A组于第一产程宫
2、口开大至2cm左右时，经L23或L34椎间隙行常规硬膜外腔穿刺并向头置管45cm。平卧后先硬膜外腔注射%利多卡因35ml，观察5min后，无全脊麻及局麻药中毒征象，用针刺法测试麻醉绝对阻滞平面在T10以下，相对阻滞平面在T8以下，然后根据病人对宫缩痛的反应情况再注入%布比卡因+芬太尼2g/ml的混合镇痛液57ml，首次局麻药总量为512ml，以后平均每间隔1h注入混合镇痛液6ml，至宫颈口开大至10cm时，可降低布比卡因浓度为%，也可暂时停用麻醉。这些应根据产妇的腹直肌及盆底肌肌力情况灵活调整，并正确指导产妇协调产力往下用力，胎儿娩出后再注入镇痛液56ml，然后拔除麻醉导管停止麻醉。 观察项目
3、 镇痛程度用视觉模拟评分法评定，以0100分计。于产前、第一产程、第二产程、第三产程分别评分并与B组比较。将镇痛分娩后的产妇进行镇痛分娩后的认知调查。观察产程进展、胎儿宫内窘迫、麻醉不良反应。 统计学方法 所有数据均用SPSS 统计软件进行统计学处理，数据用均数标准差表示。组间用独立样本t检验，组内采用配对数据均数差异t检验，P为差异有显著性。 2 结果 见表13。一般情况：A组有1例因胎先露异常改剖宫产退出观察，实际完成试验29例。产时B组VAS评分显著高于产前，而A组则和产前差异无显著性。产时A组VAS评分显著低于B组。A组与B组比较，宫颈扩张明显加速，产程明显缩短，胎儿宫内窘迫率明显降低
4、。硬膜外镇痛分娩的产妇生命体征稳定，均未发现明显的低血压、心动过缓、皮肤瘙痒等不良反应表1 两组产程中镇痛程度VAS评分比较 表29例镇痛分娩后的认知调查 讨论 .1 分娩镇痛的必要性 因分娩疼痛可促进机体释放大量儿茶酚胺，并抑制有效的节律性、对称性和极性子宫收缩，对分娩若不采取任何镇痛措施，可使部分产妇产程延长。 .2 分娩早期即采取止痛措施，可收到下列两方面预期效应 第一产程中如果麻醉阻滞平面控制在T10以下，维持有效的血液循环，不存在胎位、胎先露等异常因素，就可达到潜伏期明显加速，活跃期子宫收缩和产程不受明显 影响 的目的。原因是阻滞子宫下段、宫颈运动神经及盆底、阴道的运动神经，降低了软
5、产道阻力，有利于胎头下降及宫颈口扩张。而宫体的运动神经未被阻滞，故不影响子宫收缩，保证了正常的子宫收缩力。第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药浓度，保留腹壁、盆底肌肉张力及其收缩力，把局麻药浓度降到最低或停用30min，就可防止麻醉引起的第二产程延长。 .3 镇痛分娩中以硬膜外阻滞的效果理想，在无痛的同时，产生某些有益的生理效应 母体儿茶酚胺释放减少，子宫血流和收缩活跃性可获得显著改善。镇痛分娩时，产痛解除，改善了子宫收缩频率，产妇保持清醒状态，可稳定产妇的生理内环境，减轻了烦躁，消除焦虑，消除产妇“过度通气”和“通气不足”的不良循环，维持了正常肺通气量，降低了氧耗，减少了酸中毒，对产妇和胎儿是有
6、利的。可根据分娩进展的需要，灵活提供剖宫产的麻醉。 .4 对胎盘和胎儿血流的影响 有 文献 报道， 应用 硬膜外无痛分娩时，如果不发生低血压，重视母体的体位和有效循环血量的条件下，胎盘和绒毛间的血量不仅不会受到影响，相反可显著增加。对照组胎儿宫内窘迫发生率高，可能是产痛引起母血中儿茶酚胺的增加，导致胎盘血流量减少使胎儿处于低氧状态。 .5 硬膜外腔并用麻醉性镇痛药和局麻药 两类药的机制不同，取两者优点加以并用，证实适应分娩各期，运动影响最轻，其效果不是两者简单的相加，而是协同增强。 .6 镇痛分娩的安全性 从麻醉开始到分娩结束，不但有产科医生和助产士对产程进行观察，还有麻醉医生对产妇生命体征进行监测，加强了分娩期母体和新生儿的保健，提高了安全性。 .7 麻醉注意 麻醉药物不能错用，给药剂量要正确。麻醉经验要充足，技术要熟练。急救药械要充足，不能失灵。麻醉前开放通畅的静脉通路。麻醉前后30min不要行人工破膜，以防羊水栓塞等意外的发生。麻醉观察要细，管理要妥当。 .8 产科注意 宫口开全后，不要让产妇急于用力，待胎先露为+2时再正确指导产妇随子宫收缩往下用力。产程中密切观察宫缩，出现宫缩弱时，及时应用缩宫素加强宫缩强度，促使产程进展。 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
