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1、第四十一章 结、直肠与肛管疾病,第六节结肠癌,一、病理,1.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌 3.溃疡型结肠癌,1.肿块型（菜花型、软癌） 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2.侵润型（缩窄型、硬癌） 肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。 3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结
2、肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。,（二）组织学分型,1.腺癌 大多数结肠癌是腺癌，约占四分之三，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为三级，级分化最差，细胞排列为片状或索条状。 2.粘液癌 癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低，予后较腺癌差。 3.未分化癌 癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显。分化很低，予后最差。,（三）临床分期,期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及
3、肠壁肌层未穿透浆膜 期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外 期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜） 期（Dukes D期）：已有远脏转移,（四）扩散转移,1.大肠癌扩散的特点 一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。 2.结肠癌的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。 （1）结肠淋巴结 位肠壁脂肪垂内。 （2）结肠旁淋巴结 位邻近结肠壁的系膜内。 （3）系膜血管淋巴结 位结肠系膜中部的血管旁，也 叫中
4、间淋巴结组。 （4）系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。,3.血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。 4.侵润与种植 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等。,二、临床表现,（一）早期症状 最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹
5、痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 （二）中毒症状 由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。 （三）肠梗阻表现 为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。 （四）腹部包块 为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 （五）晚期表现 有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖
6、及病理方面的差异，其临床特点也表现不同。 右半结肠癌 右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌 左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。,三、诊断,（一）X线检查 （二）结肠镜检查 （三）B型超声扫描、CT扫描检查 （四）血清癌胚抗原（CEA）,四、鉴别诊断,（一）结肠良性肿物 病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘
7、锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。 （二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等） 肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。 （三）其它 结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿；有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。,五、治疗,（一）手术治疗 1.术前准备 除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括： 清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前12天服缓泻剂，若有便秘或不
8、全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。 肠道消毒：杀灭肠道内致 病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。,2.手术方法 （1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。 （2）左半结肠切除术 适用于降结肠
9、、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。,（3）横结肠切除术 适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。,(4）乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,（5）伴有肠梗阻病人的手术原则 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病
10、人情况好转后再行二期根治性切除术。 （6）不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。,失败,成功,结肠梗阻,肿瘤居多,经肛门肠梗阻导管 吸引减压,二期手术,肠道准备,一期手术,图示：结肠梗阻行经肛门肠梗阻导管 吸引减压治疗方案,急诊手术,经肛门肠梗阻导管实图,1.化学药物治疗 手术后的病人化疗一般一年一年半内可使用23个疗程，常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可联合应用丝裂霉素、环
11、磷酰胺等，5-FU每个疗程总量可用710克。可口服或静脉给药，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。用药期间必须注意支持治疗，并用减少副作用的药物。 2.免疫治疗 可以提高病人抗肿瘤的能力，近年来发展很快，诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等，已逐渐广泛应用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化疗的进行。 3.中药治疗 可改善症状，增强机体的抗病能力，减少放疗、化疗的副作用，有的中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。,六、预后,结肠癌予后较好，根治术后总五年存活率可达50%以上，若为早期病人五年存活率可达到80%以上，而晚期只有30%左
12、右。,直肠与肛管疾病,第一节 解剖生理概要 直肠、肛管解剖,第二节 直肠肛管检查方法,检 查 体 位,第三节 直肠肛管先天性疾病,一、先天性直肠肛管畸形 二、先天性巨结肠,第四节 肛 裂,定义：是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。 临床表现：肛裂三联征-疼痛、便秘、出血。 治疗：1.非手术治疗。 2.手术治疗。,第五节 直肠肛管周围脓肿,第七节 痔,痔的分类,痔的临床表现 1.便血 2.痔块脱出 3.疼痛 4.瘙痒,痔的诊断 肛门直肠检查 治疗 1.一般治疗 2.注射治疗 3.红外线凝固疗法 4.胶圈套扎疗法,手 术 疗 法（一）,手 术 疗 法（二）,第十节 直肠癌,病 因 1. 饮食与
13、致癌物质。 2. 直肠慢性炎症。 3. 癌前病变。 4. 遗传因素。,大体分型 1.溃疡型 2.肿块型 3.狭窄型,组织学分类 1. 腺癌 2. 粘液腺癌 3. 未分化癌 4. 其他：鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤,临床病理分期,扩散与转移 1.直接浸润 2.淋巴转移 3.血行转移 4.种植转移,临 床 表 现,1.直肠刺激症状 2.肠腔狭窄症状 3.癌肿破溃感染症状 4.其他症状,诊 断,病史 体检 影像学 内镜检查,常用的检查方法 1.大便潜血检查 2.直肠指诊 3.内镜检查 4.影像学检查 5.肿瘤标记物 6.其他检查,治 疗,1.手术治疗 局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术 经腹直肠癌切除术
14、 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭 手术,2.放射治疗 3.化疗 4.其他治疗,腹主动脉瘤和肢体动脉瘤,第四十八章,第一节 概述,病因 先天性动脉壁结构异常 后天性动脉病变或损伤,分 类 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤,临床表现和诊断 搏动性肿块 压迫症状 远端肢体缺血 瘤体破裂,治 疗 手术是动脉瘤唯一有效的治疗方法。,第二节 腹主动脉瘤 病因：由动脉粥样硬化所引起，少数起因于创伤、感染。 分类 肾动脉平面以下的腹主动脉瘤。 肾动脉平面以上的腹主动脉瘤。,临床表现 腹部搏动性肿块 疼痛 压迫临近脏器 急性动脉栓赛 动脉瘤破裂,检查和诊断,1.超声检查。 2.腹主动脉造影或数字减影血管造影。 3.CT检查。,治 疗,1.肾动脉平面以下的腹主动脉瘤。 2.肾动脉平面以上的腹主动脉瘤。,
