糖尿病慢性并发症的诊断和管理

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1、糖尿病慢性并发症的诊断和管理,胡仁明 教授 复旦大学附属华山医院内分泌科 复旦大学内分泌糖尿病研究所,糖尿病及其并发症:沉重的社会与经济负担 Diabetes is a burden on both economy and society,5:59 pm December 20,2006,联合起来战胜糖尿病,联合国 61/225决议 主要内容,联合国将接受每年的11月14日确定为“世界糖尿病日”， 2007年11月14日为第一个； 决议针对所有类型的糖尿病； 糖尿病是一种有着各种严重并发症，慢性、消耗性疾病， 治疗费用昂贵；,HbA1c,血糖控制情况,血压达标:血压130/80mmHg,血脂控

2、制情况,2型糖尿病者全面达标率低,鹿斌，董雪红，杨叶虹，宋晓艳，张朝云，赵耐青，朱禧星，胡仁明*.上海市中心城区成人2型糖尿病者控制达标情况分析.上海医学.,糖尿病和非糖尿病者费用比较,糖尿病并发/合并症较无并发/合并症者 年人均直接卫生费用比较,合并高血压,1.42倍,1.18倍,1.73倍,2.01倍,1.85倍,1.40倍,糖尿病组EQ VAS分值为71.3314.30。对照组EQ VAS分值为76.9112.17。两组均数差值具有统计学显著意义(t-7.378，P0.000)。,行动 自己照 日常活动 疼痛/ 焦虑/抑郁 顾自己 不舒服,糖尿病与对照组EQ-5D描述系统五个维度”有 一

3、些 问题”水平应答者人数分布,有并发症/合并症的糖尿病人和无合并症的糖尿病人EQ-5D描述系统五个维度“有一些问题”水平应答者分布,有并发症/合并症者的EQ VAS健康分值为70.3314.42，无合并症者的健康分值为74.6813.41。两组均数差值具有统计学显著意义(t-3.204，P0.001),行动 自己照 日常活动 疼痛/ 焦虑/抑郁 顾自己 不舒服,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes.,糖尿病的主要致残、致死原因慢性并发症,糖尿病并发症的分

4、类,糖尿病慢性并发症： 大血管病变： 微血管病变： 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病性神经病变 糖尿病足、眼、皮肤的其他病变等 糖尿病急性并发症 糖糖尿病低血糖症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗综合征 乳酸性酸中毒,糖尿病并发症的分类 糖尿病慢性并发症的治疗： 糖尿病合并冠心病 糖尿病合并脑血管病 糖尿病眼病 糖尿病肾病 糖尿病足溃疡与坏疽 糖尿病神经病变 糖尿病急性并发症的防治 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,糖尿病慢性并发症,防止糖尿病慢性并发症的发生和发展是糖尿病管理的主要目的 糖尿病慢性并发症： 一般来讲，一旦出现，即不可逆转。 早期

5、发现并采取相应的管理措施，可以明显减慢发展速度，减少致残率和致死率。 管理需要社区医生和综合医院的专科医生合作进行,颈总动脉管壁增厚(IMT 1.1mm)患病情况,颈动脉斑块患病情况,鹿斌，宋晓艳，杨叶虹，董雪红，张朝云，赵耐青，胡仁明*. 上海市中心城区成人2型糖尿病人群动脉粥样硬化患病率及其危险因素分析. 中国糖尿病杂志,糖尿病合并冠心病,糖尿病人合并冠心病的特点： 当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，可能无典型症状 体格检查难以检出缺血性心脏病 发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差,慢性稳定型心绞

6、痛,预防和治疗的原则： 生活干预、扩冠、抗凝、降糖、降压、调脂等。 严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险。 目的为预防心肌梗死及猝死；减轻症状性心肌缺血发作，提高生活质量。 血糖要使用各种方法控制在理想水平。 什么情况下要转诊： 一旦发生急性冠状动脉综合征或急性脑血管病，需立即转综合医院处理。 转诊前的初步处理: 给予对症治疗、查心电图、如有条件可查心肌酶等,急性冠状动脉综合征,1.分类：见上图 2.诊断：症状、EKG、心肌酶（TNT、CK-MB） 3.治疗原则：需转综合医院急诊住院处理。,糖尿病合并脑血管病,出血性脑血管病：如脑出血，蛛网膜下腔出血等 缺血性脑血管病

7、：如短暂性脑缺血发作 脑梗死：包括 栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死 腔隙性脑梗死等 糖尿病患者如发生急性脑血管病需立即转综合医院住院治疗 治疗原则：抗凝、降糖、降压、调脂、戒烟,糖尿病视网膜病变患病率,胡海英, 鹿斌, 张朝云, 茅林瑜, 宋晓艳, 董雪红, 杨叶虹, 周丽诺, 李益明, 赵耐青, 朱禧星, 王宣春, 叶红英, 胡仁明. 2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变的患病率，病变构成及相关因素研究. 中华流行病学杂志. (Under Review),糖尿病眼病,治疗原则： 非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）： 随访，严格控制血压和血糖 增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）： 需眼科治疗 随诊间

8、隔时间： 无视网膜病变可定为一年 出现视网膜病变随诊时间由眼科医生按需要规定 需转综合医院进一步检查和处理,糖尿病眼病的筛查、随访及转诊,筛查及随访： 所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。 如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率(如轻度NPDR应每6-12个月检查一次，重度病变应每3-6个月检查一次) 出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理： 增殖型或增殖前期视网膜病变。 黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变。 无法清楚地看到视网膜(如白内障)。 无法解释的视力减退。,白蛋白尿的患病率,Lu B, Wen J, Song

9、XY, Dong XH, Yang YH, Zhang ZY, Zhao NQ, Ye HY, Mou B, Chen FL, Liu Y, Shen Y, Wang XC, Zhou LN, Li YM, Zhu XX, Hu RM. High prevalence of albuminuria in population-based patients diagnosed with type 2 diabetes in the Shanghai downtown.Diabetes Res Clin Pract. 2007 Feb;75(2):184-92.,糖尿病肾病治疗原则,早期糖尿病肾病

10、： 尿白蛋白30mg/24h或 尿白蛋白/肌酐比值 30mg /g（女） 或22 mg /g（男） 严格控制血糖、严格控制血压、使用ACEIARB药物 临床糖尿病肾病期: 尿白蛋白300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值 220mg /g 严格控制血糖、严格控制血压、使用ACEIARB药物 肾功能不全期: 血肌酐133umol/L，应转肾内科治疗 限制蛋白的摄入量： 微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.81g/kg体重 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下 需转综合医院检查和制定治疗方案,糖尿病肾病的筛查及随访,每年都应做肾脏病变的筛检。 最基本的检查是尿常规，检

11、测有无尿蛋白。 最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，单次尿标本即可检测。如异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。 微量白蛋白尿： 白蛋白/肌酐： 男：2.5-25.0mg/mmol(22-220mg/g)； 女：3.5-25.0mg/mmol(31-220mg/g),糖尿病肾病的筛查及随访 续,大量白蛋白尿： 白蛋白/肌酐 25.0mg/mmol(220mg/g)(男、女) 或尿白蛋白 300mg/24h 应每年检测血清肌酐浓度 确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病： 特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血尿， 或者只有轻微的蛋白尿，而血肌酐浓度却相对较高。,CKD和DKD,糖尿病肾

12、病(Diabetic Nephropathy, DN) 慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD) ADA:推荐每年评估CKD (American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2008. Diabetes Care 2008 31: S12-S54) 糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease, DKD) NKF: Diabetic nephropathy should be replaced by diabetic kidney disease AJKD.

13、2007, 49(2 suppl2)：1182,CKD定义,肾脏损伤或肾小球滤过率(GFR)60ml/min/1.73m2持续3个月: (1)肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 (2)肾小球滤过率60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据,CKD分期,1期：肾脏损伤伴正常或升高的肾小球滤过率(GFR 90 mL/min/1.73 m2) 2期：肾脏损伤伴肾小球滤过率轻度下降(GFR= 60-89 mL/min/1.73 m2 ) 3期：肾小球滤过率中度降低(GFR

14、= 30-59 mL/min/1.73 m2) 4期：肾小球滤过率重度降低(GFR= 15-29 mL/min/1.73 m2) 5期：肾衰竭，肾小球滤过率15 mL/min/1.73 m2或透析,CKD指南推荐GFR估计方法eGFR的计算公式：,MDRD公式 GFR =186血清肌酐 (mol/L)/88.4的负1.154次方年龄的负0.203次方 0.742(如为女性)1.21(如为非洲裔美洲人) Cockcroft-Gault公式 Ccr(140-年龄)体重(k g)/72Scr(mg/dl) (如为女性0.85),eGFR计算器(CG公式和MDRD公式),http:/www.nkdep

15、.nih.gov/,两个计算GFR的公式,Dong X, Hu R, et al. Diabet Med. 2007 Dec;24(12):1482-6,MDRD公式计算的GFR反映并发症较敏感,Dong X, Hu R, et al. Diabet Med. 2007 Dec;24(12):1482-6,慢性肾脏病(CKD)患病率,低GFR,Bin Lu, Renming Hu，et al. Journal of Diabetes and Its Complications. 2008 Mar-Apr;22(2): 96-103.,糖尿病患者慢性肾脏病(CKD)比例 (1009例2型糖尿病者

16、资料分析),CKD和白蛋白尿患病率比较,1 Bin Lu, Renming Hu，et al. Journal of Diabetes and Its Complications. 2008 Mar-Apr;22(2): 96-103. 2 Bin Lu, Renming Hu，et al. .Diabetes Res Clin Pract. 2007 Feb;75(2):184-92.,不同年龄段低GFR(CKD35期)患病率,Bin Lu, Renming Hu，et al. Journal of Diabetes and Its Complications. 2008 Mar-Apr;22(2): 96-103.,慢性肾脏病(CKD)及其各分期白蛋白尿的患病情况,Bin Lu, Renming Hu，et al. Journal of Diabetes and Its Complications. 2008 Mar-Apr;22(