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1、胸部创伤、腹部创伤、多发伤患者的急救与护理,李思齐 昆明医学院第二附属医院急诊科,前 言,前言,创伤人类社会无法避免的灾难,前言,随经济社会发展，创伤患者与日俱增,全球每50秒就有1人因交通事故致死，每2秒就有1人受伤,前言,创伤的病因,交通事故伤：40.2%； 故意伤害伤：26.7%； 工业事故伤：20.3%； 其他：跌倒、烧伤、爆震、电击等。 华西医科大学进行的“中国人严重创伤 结局研究”,前言,创伤的部位,头部； 面部； 颈部； 胸部； 腹部； 脊柱； 上肢； 下肢； -体表和其他(未特定指明的部位)。,胸部创伤 （injuries of chest ）,胸部创伤包括胸壁、胸腔内脏器和膈
2、肌直接性损伤以及由此产生的继发性病变如血气胸、纵隔气肿、心脏压塞及连枷胸等。,一、概述,二、分类,依其胸腔是否与外界相通 开放性胸部创伤 闭合性胸部创伤,三、诊断,（一）临床表现 外伤病史：有胸痛、压痛及创面或伤口；若胸壁软化提示有多根多处肋骨骨折。 呼吸障碍：有胸闷、气促、呼吸浅快或呼吸困难等。严重者可出现端坐呼吸、发绀及呼吸窘迫，可伴烦躁不安或昏迷。,（一）临床表现 积气积液征：伤侧胸壁饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失，可触及皮下气肿；气管、纵隔或心浊音界可移向健侧。若扣诊鼓音，多为气胸；若扣诊浊音，多为血胸；若上胸部为鼓音，下胸部为实音多考虑血气胸。听诊呼吸音多减弱或消失。 失血性休
3、克：出现者应考虑有心脏大血管破裂可能。,（二）特殊检查 胸膜腔或心包穿刺：可有阳性发现。 影像学检查：X线摄片多能明确有无骨折、损伤类型、积气积液情况及有无肺受压或纵隔移位等。疑有食管破裂可行食管造影术。B超、CT或MRI也可出现损伤征象。,四、损伤类型,胸壁损伤：1.胸壁软组织损伤；2.肋骨骨折；3.胸骨骨折。 胸膜损伤：1.创伤性气胸；2.创伤性血胸；3.纵隔气肿。 脏器损伤：1.肺脏损伤：包括肺挫伤、肺裂伤、肺内血肿、肺爆震伤及肺内异物等；2.心脏损伤；3.食管损伤；4.膈肌破裂；大血管损伤；6.气管及支气管损伤。,五、治疗,（一）一般治疗 除抗休克、抗感染、给氧、止血、镇痛及限制伤员活
4、动等救治措施外，应注意做有效呼吸运动，以防治肺不张和肺部感染。,（二）局部治疗 胸壁伤口：应尽快清创缝合封闭，战伤或污染严重的伤口可不缝合，用敷料覆盖包扎，再作延迟缝合。,（二）局部治疗 胸廓骨折 单纯性骨折：主要以镇痛和固定为主，同时积极防治感染等并发症。 多发性骨折：对于多根多处骨折引起的浮动胸壁，根据软化区范围和应用效果，分别采用局部敷料包扎、胸带或肋骨牵引等固定方法。病情严重者应切开内固定。 开放性骨折：尽早进行清创术，并同时作内固定。胸膜破损者应放置闭式引流，术后加强抗感染治疗。,（二）局部治疗 胸腔积气 闭合性气胸：采用胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术，以促进肺膨胀，症状轻者一般多能自
5、行吸收。 开放性气胸：在紧急封闭伤口后，及时清创缝合，气体较多时并作胸腔闭式引流术。 张力性气胸：在迅速排气减压的基础上，即行胸腔闭式引流术，若胸内脏器有严重损伤时应积极考虑剖胸探查。,（二）局部治疗 胸腔积血：小量血胸多可自行吸收，大量血胸多采用胸腔闭式引流，进行性血胸应积极手术。 脏器损伤：病情严重，多需积极手术治疗。,（三）心肺损伤治疗 严密观察病情； 心肺功能支持； 防止心肺衰竭。,（四）剖胸探查指征 胸腔内有活动性出血需手术止血者。 心脏大血管损伤破裂，或心脏压塞穿刺减压无效者。 其他方法难以控制的气胸需手术处理者。 食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的创伤性膈疝。 胸内有较大的异物存留。
6、,六、护理,（一）术前应急护理 保持呼吸道通畅，持续高流量吸氧46Lmin。 迅速建立有效的补液措施，必要时增加输液通路或加压输血。 给予心电监护密切观察生命体征。 心理护理：多关心安慰鼓励患者, 解除其思想顾虑，对康复治愈有重要作用。,（二）术后护理 严密监测生命体征：术后48 h 持续心电监护, 严密监测血压、心率和血氧饱和度。 呼吸道管理 a.保持呼吸道通畅。术后1 2 d 鼓励患者主动咳嗽并协助排痰。 b.术后常规吸氧。严密观察呼吸情况, 如呼吸深度、频率、有无鼻翼扇动、口唇发绀等呼吸困难和缺氧表现, 动态观察血氧饱和度。 c.术后镇痛药的应用。 d.胸腔闭式引流的护理：保持引流管通畅
7、、肺功能的恢复锻炼、半卧位。,腹部创伤 （abdominal injuries ）,在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例,汶川地震： 地震区重伤患者中，多合并腹部外伤,腹腔各脏器受伤频率,腹部创伤包括腹壁、腹腔内脏器或腹膜后脏器损伤等。,一、概述,二、分类,脏器损伤又分为空腔脏器损伤与实质脏器损伤，少数可产生大血管、肝外胆管及输尿管等组织结构损伤 腹壁皮肤组织完整者为闭合性腹部创伤 若有组织破坏的伤口为开放性腹部创伤,三、诊断,（一）临床表现 外伤病史：主诉腹痛，若有逐渐加重或范围扩大的趋势应考虑有脏器损伤；受伤局部可有创面和伤口，但部分闭合性损伤可无伤痕，昏迷伤员常无主诉。 消化道症状
8、：恶心、呕吐、呕血、血便等，可伴腹式呼吸减弱或消失。,（一）临床表现 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张，尤其空腔脏器破裂更为典型。常伴腹胀或膨隆、肠鸣音减弱或消失、肝浊音界缩小及移动性浊音等。 腰部疼痛或血尿 失血性休克：早期发生休克是诊断腹部脏器损伤的重要证据。,（二）实验室检查 可了解腹穿抽出物有无血性、消化液、尿液及其他等；肾挫伤可有镜下血尿。,（三）特殊检查 腹腔穿刺或灌洗：对少量出血者比诊断性穿刺更可靠。 B超检查：尤其对实质脏器损伤多可明确有无破裂及腹腔积血等。 X线检查：可显示有无膈下游离气体、异物及膈肌情况等。 其他检查：CT、选择性腹腔内动脉造影等可有相应受损征象。,四、损伤
9、类型,腹壁损伤 脏器损伤 a 实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显著，腹穿可有不凝血，B超有较高诊断率。包括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤等。 b 空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹穿可抽出消化液、肠道内容物等，X线平片可显示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损伤、小肠损伤、结直肠损伤等。 大血管、胆管及输尿管损伤,五、治疗,（一）一般治疗 积极采取输液输血、止血、抗休克、抗感染等措施。 非手术治疗者应卧床休息，限制其活动，严密观察病情及胃肠减压等。 禁食者应经静脉给予足够的营养，注意维持水、电解质或酸碱平衡。病情严重而长期不经口进食的伤员可考虑留置胃管或空肠造口术维持营养，也可
10、采用鼻胃管饲要素饮食及全静脉补充营养的方法。,（二）局部治疗 脏器损伤的处理：肝、脾、胰、肾、胃肠道损伤多需急诊手术治疗。 血管、胆管及输尿管损伤处理：多需急诊手术治疗。,（三）剖腹探查指征 有明显的腹膜刺激征象，且呈进行性加重趋势。 腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。 影像检查显示膈下有游离气体、肾脏或腰大肌周围积气，腹腔内有脏器损伤或出血的征象以及有胃肠疝入胸腔或腹膜外脏器腔内破裂的表现。,（三）剖腹探查指征 腹部以外的原因难以解释的持续性低血压，经积极抗休克治疗而伤情仍不见好转或继续恶化者。 非手术治疗难以控制的消化道出血。 对未确诊又不能排除腹内脏器损伤的伤员，在观察期间伤情逐渐恶化，血压
11、有进行性下降、体温或白细胞呈上升的趋势者。,六、护理,（一）术前应急护理 首先处理危及生命的重要情况，如心跳骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。对已发生休克者迅速建立通畅的静脉通路、及时补液必要时输血。 重视心理护理：护士应运用语言或非语言交流手段,如亲切、和蔼的态度；简单解释病情。,（一）术前应急护理 快速建立静脉通道。 迅速补充血容量。 及时协助医生做好腹穿及腹腔灌洗补充液体和药物，维持血容量稳定。 尽快做好手术前的各项准备，术前留置胃肠减压和导尿管。,（二）术后护理 严密观察、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化。 术后禁食、胃肠减压行负压吸引以减轻腹胀和减少胃肠液外漏。 病人清醒后，生命体征平
12、稳后改为半卧位以利引流通畅，并注意腹腔引流是否通畅，严密观察和记录引流液的性质、颜色和量。 待肠蠕动恢复后，逐步增加饮食。,（三）其他 在急诊观察期间,尽量少搬动病人,慎用镇静剂,以免掩盖病情,不应为追求检查而搬动病人。,胸腹联合伤 （combined thoracoabdominal injury，CTI ）,指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。常累及膈肌和胸、腹两大体腔的多个脏器，发生胸、腹腔急性大出血、肺受压萎陷、纵膈移位、呼吸和循环功能障碍、组织低灌流，伤情发展迅速而危及生命。其临床表现复杂且缺乏特定表现，容易漏诊和误诊，死亡率高。尽快作出全面而正确的诊断，根据伤情采取正确的治疗，是提
13、高抢救成功率和减少并发症的关键。,一、概述,二、定义,胸腹联合伤指暴力导致一侧胸腔与腹腔同时 损伤，且伴有膈肌破裂。 致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤。 不伴膈肌破裂的胸腹同时损伤称为胸腹多发伤。 来自膈肌损伤的血胸和血腹是否另算胸、腹伤，膈肌属胸还是腹，是否应另有胸和腹的脏器伤才能算入等问题仍未澄清，因此国外较少提“胸腹联合伤”，而多称作“创伤性膈肌破裂”。,三、分类,穿透性胸腹联合伤 损伤原因：在我国，大多由下胸上腹戳刺伤引起，尤其易发生在第4肋间以下和剑突、肋沿下的刀刺伤。 好发部位：左侧伤发生率明显高于右侧，而且穿透伤入口较多在左前下胸，伤道向内下
14、穿破膈肌进入腹腔。 膈疝发生率：穿透伤时膈破口常较小，膈疝发生率较低，一旦发生则容易嵌顿并绞窄。,三、分类,钝性胸腹联合伤 损伤原因：钝性伤时，膈肌破裂的主要原因为暴力使腹压骤然增高所致；有时也可因肋骨骨折刺破膈肌引起。 好发部位：亦为左侧发生率明显高于右侧，原因与右侧有肝脏缓冲了腹压的骤然增高，减少了膈肌破裂的发生机会有关。 膈疝发生率：膈肌破裂一般较大，腹内脏器容易进入胸腔，大多伴有膈疝。,三、分类,总体好发部位：受损胸部脏器多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肝，左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等。,四、临床特点,CTI 常伴有呼吸和循环功能障碍。患者因胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压
15、迫肺组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动受限，发生肺不张和肺部感染，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；胸内大血管损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失血性休克、心脏损伤或心包填塞引起心力衰竭，以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨大血肿等均可造成循环功能障碍。,CTI 患者胸腹部症状和体征常相互重叠和掩盖，致临床表现严重而复杂。部分患者的休克与所观察的失血量可不成比例，因此，对于血腹症不明显又存在难以用胸伤解释的失血性休克时，应考虑出血经膈肌裂口进入胸腔的可能；反之，胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸诊断。任何第4 前肋以下的穿透伤均有伤及膈肌和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现粪便、胆汁、大网膜
16、甚至腹腔脏器，则可以确定为膈肌损伤。,五、诊断,（一）临床表现 胸腹部遭受暴力史或下胸上腹部有穿透伤史。 伤后同时有胸腹部症状体征，如气促、胸痛、咯血、腹痛、腹胀、呕吐等。 如伴有膈疝嵌顿，可出现绞窄性肠梗阻症状。 个别患者如发生心包膈疝，则可出现心脏压塞临床表现。,（一）临床表现 气管向健侧移位，伤侧胸部扣诊呈浊音，呼吸音减低，可闻及肠鸣音。 穿透伤时，下胸或上腹部有伤口。 伤口检查胸壁穿透的伤口有大网膜等腹内容物脱出。,（二）特殊检查 胸腔引流或穿刺发现胃肠内容物，早期提示膈肌破裂伴胃肠破裂；延迟出现系膈疝漏诊后绞窄穿孔。 X线检查钝性膈肌破裂大多伴有膈疝，X线胸片、透视和造影有典型影像学征象，容易得出诊断；主要表现为“膈抬高”、膈面模糊不光滑、膈顶不规则、膈上高密度块影或胃肠液气腔影、胃管影在膈上或胃肠造影剂进入膈上等。,（二）特殊检查 CT和MRI在膈疝时可提供更清晰的诊断，但无膈疝时仍难以发现较小的膈肌裂伤。 电视胸腔镜对不伴膈疝的较小膈肌裂伤，有特殊诊断价值并可进行治疗。,六、治疗,胸腹联合伤在治疗上
