医学第五讲 营养不良与佝偻病等课件

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1、第 五 讲 蛋白-热量 营养不良，佝偻病,2010-2011第一学期预防医学儿科学教案,临床教研室 李庆,主要内容：,1.蛋白质-热能营养障碍的病因学、 病理学、症状和体征特点及防治措施 2.VitD缺乏性佝偻病和手足搐搦症病因学、病理学、症状和体征特点及防治措施 重点内容： 蛋白质-热能营养不良的临床表现、 诊断、预防与治疗 佝偻病的病因学、病理学、症状和体征特点及防治措施 教学时间 ：2h,第一节蛋白质营养不良,概念： 蛋白质营养不良(protein malnutrition )又称蛋白质热卡营养不良protein-calorie malnutrition，PCM)，即恶性营养不良病， 也

2、称夸西奥科(Kwnshiorkor，非洲土语，“红孩子”之意)，夸西奥科还有一个意思指“被放弃的孩子”(deposede child) 指婴儿无法长时间吸吮和喂哺。,流行病学,本病: 严重蛋白质缺乏, 热卡摄入不足而造成的一组临床综合征。 世界各地的贫困地区。 婴儿早期到5岁之间的婴幼儿（教材3岁），常发生在断奶期。 经治疗后患儿身高、体重会有加速生长，但却赶不上直是否养良好的同龄儿。,示教片,临床特征,体重明显减轻/体重不增 皮下脂肪减少（腹部最明显） 皮下水肿 多器官功能紊乱 水盐代谢紊乱/多种营养素缺乏,分类：,消瘦型-能量不足 消瘦-水肿型混合型-能量与蛋白质不足 水肿型-蛋白质不足,

3、消瘦型（重度）,浮肿型,病因学,1.摄入不足： 是生物效价高的优质蛋白摄入不足， 2.蛋白质吸收障碍， 如长期慢性腹泻状态, 3.丢失太多： 经由蛋白尿异常丢失蛋白(肾病)、感染、出血、烧/烫伤。 4.蛋白质合成不良：如慢性肝病。 5.需要量增加,唇裂,腭裂,肠旋转不良,病理生理-新陈代谢,蛋白质： 血清总Pr40g/L，白Pr20g/L-低蛋白血症-水肿 脂肪： 血清胆固醇下降-肝脏功能障碍 碳水化合物： 血糖降低-低血糖-昏迷-猝死 水盐： 浮肿，低渗（Na+/K+/Ca+/Mg+） 酸中毒: pH 低体温：能量不足-基础代谢低,微量元素和维生素缺乏,临床分型及分度 (clinical t

4、ypes and degrees),1. 根据体重低下、生长迟缓、消瘦的程度进行分度。 2. 根据能量缺乏、还是蛋白质缺乏为主进行临床分型， 其中消瘦型者予以分度。 消瘦型：能量缺乏为主。 3岁以下婴幼儿分轻、中、重三度 （具体特点见下表） 3岁以上分为轻、重两度 (主要根据体重下降的程度来划分，具体特点见下表)。 浮肿型：蛋白质缺乏为主 混合型：蛋白质和能量缺乏,3岁以下小儿营养不良（消瘦型）特点,3岁以上小儿营养不良（消瘦型）特点,临床表现,1.早期：对于蛋白质缺乏的极早期症状目前并不十分清楚。但至少可见嗜睡、淡漠、易激惹等，典型的表现是体重不增。 2. 当病程进展时出现消瘦、生长不良、体

5、力与精力不足，肌肉组织萎缩，易感染、水肿。 3.皮下脂肪减少： 先后为-腹部-躯干-四肢-面部 4. 继发性免疫缺陷是: 最严重与最常见的临床表现。 例如：在营养良好儿童患麻疹后病程较顺利，而在营养不良儿则造成病情凶险乃至死亡。,5. 系统症状： 消化：患儿厌食，皮下组织松弛，肌张力下降。迟早出现肝大，常见肝脏脂肪浸润。 水肿：早期出现水肿，体重不增，但有时因同时伴有水肿而掩盖了体重不增，此种水肿常出现在内脏而不是呈现在面部和肢体。 肾：血流、肾小球滤过率及肾小管功能下降。 心：早期心脏小，后期心脏扩大。 血液：贫血（缺铁、巨幼等） 微量元素和维生素缺乏等,6.皮肤： 常见有皮炎,皮肤暴露处发

6、黑，但不是由日晒引起，这些部位在脱皮后常有异常色素沉着。 7.毛发： 稀疏，细脆易折失去光泽与柔韧。 黑发儿童出于色素异常沉着可出现红、灰条纹相间的头发(毛发着色不足症)。 在慢性病时毛发质地和结构变得粗糙。,8.患儿常患感染性疾病或寄生虫。 特别是当持续存在厌食、呕吐和腹泻时肌肉无力，瘦得纤细、萎缩，但偶尔也有皮下脂肪存在。 9.精神-神经： 情绪变化极大，如：易怒,淡漠。 当病情进展时陆续出现呆迟、昏迷直至死亡。,并发症(complication),1. 营养性小细胞性贫血： 营养不良最常见的并发症。 2. 各种维生素缺乏： 最常见的维生素A缺乏，另外还有维生素D、C、E缺乏等。 注意：

7、维生素A缺乏在临床上往往表现为眼睛干燥，经常眨眼，角膜浑浊，云翳，甚至溃疡、穿孔。 所以，对于中、重度营养不良患儿一定检查角膜，但手法一定要轻柔，以防溃疡的角膜穿孔。 另外，要及时给患者补充维生素A。 而且要加强各学科之间的横向联系，不要认为眼睛出现症状，就是单一的眼科疾病，而要扩大思考范围，以免造成误诊或漏诊，给患者造成不必要的伤害。,3. 感染： 如上呼吸道感染、泌尿系统感染等。（举例说明） 4. 自发性低血糖。 注意：因低血糖的发生对于营养不良患儿来说，是一个危急的并发症，举例说明。 重点不在治疗，而是采取有效的措施预防它的发生。 预防方法有两种： 第一，值班医务人员加强晨间巡视； 第二

8、，嘱咐家长夜间增加哺乳次数或加喂糖水。,实验室检查,1. 血清白蛋白下降是最具特征性的改变。 2.在早期营养不足时常见酮尿，但在晚期可消失。 3.血糖值低，但糖耐量曲线可呈糖尿病型反应。尿中与肌酸有关的羟脯氨酸分泌降低。 4. 血浆必需氨基酸值与非必需氨基酸相比有所减少，也可出现氨基酸尿。,5.常见钾和镁缺乏。 6.血浆胆固醇下降，在治疗后几天之内便又可回复正常值。 血浆淀粉酶、酯酶 (esterase)、胆碱酯酶、转氨酶、脂酶 (lipase)、碱性磷酸酶均降低。胰腺酶和黄嘌呤氧化酶活性降低。 但若施予治疗会在很短的时间内恢复到正常。,7.贫血： 可为正细胞性、小细胞性或大细胞性三种。 8.

9、 同时可见维生素和矿物质等其它营养素缺乏。 9.骨发育迟缓。 10.生长激素分泌增加。,诊断(diagnosis),详细询问病史找出可能产生蛋白质热量投入不足的原因，综合症状、体征和实验室检查。不难做出诊断。 发病年龄 喂养方式 体重下降 皮下脂肪 生长发育 各系统功能受损 其他营养素缺乏表现 实验室指标的变化 综合判断,诊断(diagnosis),1. 好发年龄：3岁以下婴幼儿。 2. 病史：疾病史、喂养史。 3. 症状及体征：体重减轻、皮下脂肪减少、各器官功能紊乱等表现。 4. 辅助检查：胰岛素生长因子1、血清前白蛋白等。,诊断-程度的评价,体重低下： 轻：X-2SD （15-25%），

10、中：X -2SD -3SD （25-40%） ， 重：40%） 生长迟缓： 消瘦： 判断营养不良的类型和程度，轻、中、重度。,鉴别诊断,主要与下述疾病所造成的营养状况下良进行鉴别，以便针对原发病因给予正确处理，以免延误治疗。 这些疾病有慢性感染 各种出尿便丢失过量蛋白质的疾病 妨碍合成蛋白质的异常代谢病等。,治疗(treatment),急症处理： 迅速纠正急症问题保护患儿生命安全： 如严重脱水、 肾衰、 休克等急症问题应在尽可能短的时间内给于正确处置，保护患儿生命安全。 有些问题虽不会立即危及患儿生命安全，但也应尽快给予治疗和护理。如： 中重度脱水、 明显的或可疑存在的感染、 严重维生素A缺乏

11、时眼部症状、 重度贫血、 低血糖、 持续或反复腹泻、 皮肤和黏膜损伤、 厌食和低体温。 中轻度脱水可用口服、鼻饲补充液体，重度水则需用静脉补液。 一般在接诊后510天内应同时给予有效抗生素。,病因治疗：寻找原发病等 饮食调整，促进消化,循序渐进 喂养： 在条件允许时候脱水纠正应尽快介始喂奶 在头几天内，小儿最多次喂以稀释奶。 然后逐渐增加每次奶量，减少每日喂奶次数。 在开始喂奶后68d每天可喂150mlkg分6次喂完。 如果用牛奶或酸奶喂养，可以按5gL的量加入糖。,在恢复期时最好用: 奶、植物油、糖制做成高能量食品喂哺婴儿。 在有条件的地方还可喂以去脂奶、酪蛋白水解物、合成氨基酸混合液都可以

12、用来补充液体和营养需要。 如果高热卡和高蛋白膳食提供过早、过快，可以诱发肝脏肿大。 腹部膨胀患儿病情改善较快。 植物油较牛奶脂肪好吸收。如果每d用250g氧化铁可以改善部分患儿受损的糖耐量。,些生长发育受损严重的患儿其智力和体格发育落后可以持续很长时间。 发生营养不良的年龄越小，其智力落后延续时间越长。 特别是有关概念、抽象思维和概括的能力损伤持续时间长。 在护理此类患儿时应加心理行为的训练与指导。,计算热能,（1）热卡供应： 轻度：6080kcal/kgd 120180 kcal/kgd。 中、重度：4055 kcal/kgd 120180 kcal/kgd。 （2）蛋白质供应：1.52.0

13、g/kgd 3.04.5 g/kgd。 （3）食物选择：乳制品，豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。 （4）食物供给方式：尽量口服，若不能口服者，可予以鼻饲、静脉营养等。,3. 促进消化： 如补充消化酶， 注射胰岛素， 供给锌制剂 中医治疗（如中药参苓白术散，针灸，推拿等）。 4. 治疗合并症： 如肺炎、尿路感染、中耳炎等。,饮食中必须包含足够量的生物效价高的蛋白质这是预防蛋白质营养不良的根本措施。 一旦发生蛋白质营养不良，将引发严重病程，其预后会很差。,预防（prevention）,1. 加强保健工作： 包括产前访视以及宣传育儿方法、疾病预防、营养指导等宣传教育工作。 2. 合理喂养： 提倡母

14、乳喂养，选择合适的代乳品 培养良好的不偏食、不挑食的饮食习惯。,3. 防治疾病， 按时作预防接种以防传染病的发生 及时诊治疾病， 矫正先天畸形。 4. 生长发育监测： （包括身高、体重、皮下脂肪的监测，见右图）,结语,以营养不良病理生理改变为主线，简单小结它的病因、临床表现以及诊断和治疗，重点在于预防和治疗。 营养不良是儿科四大防治疾病之一，多年来，党和国家以及医务人员都予以高度重视，并对它的防治采取了强有力的措施，收到了明显的成效。由于它是一种可预防的疾病。所以，通过这一节课的学习，希望同学们认真掌握好营养不良的病因、临床表现以及诊断方法，课后进一步巩固复习，大力宣传营养卫生知识，加强疾病预

15、防，并提高对疾病识别的警觉性。为逐步消灭营养不良，提高人口素质而奉献自己的力量。,思考题,1. 营养不良在临床上是怎么进行分型的？ 各型营养不良在临床上有何表现？ 2. 营养不良在预防和治疗上有哪些注意事项？,第 二 节 维生素D缺乏性佝偻病 （rickets of vitamin D deficiency）,是由于儿童体内维生素D不足而引起的钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。 临床特征： 正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼变化； 维生素D不足则可使成熟骨钙化不全则表现为骨质软化症（osteomalacia）,定义：,维生素D的活化,（1）维生素D的成分： 维生素D2（麦角骨化醇）

16、、 部位：植物； 维生素D3（胆骨化醇）： 部位：皮肤，7-脱氢胆固醇-紫外线（日光）-转变成的； 维生素D2和维生素D3机体与血浆中的维生素D结合蛋白（DBP）结合后（85%结合、15%与白蛋白结合、0.4%游离起作用）发挥作用。 1） 肝脏：微粒体/线粒体（25羟化酶）-25-OHD（生物活性低）， 近端肾小管上皮线粒体（1-羟化酶）-1，25(OH)2D(类固醇激素),影响因素,（1）甲状旁腺素（PTH） 促进1-羟化酶-1，25(OH)2D合成增加 （2）钙、磷 低钙血症PTH （3）1，25(OH)2D合成增加-抑制 （4）其他激素：生长激素、胰岛素、雌激素 + 1，25(OH)2D合成,维生素D的功能,（1）1，25(OH)2D促进肠道黏膜细胞合成CaBP(钙结合蛋白) + 钙吸收 （2）+ 骨骼生长和钙化（成骨细胞和碱性磷酸酶 ） （3） 肾小管钙磷重吸收 （4） 细胞增殖、免疫调控,病因学,