羊水栓塞-湘雅二医院

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1、羊水栓塞,中南大学湘雅附二院 丁依玲,定 义,羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。 发生率1：482914838 为极其严重的分娩并发症，足月分娩者死亡率可高达70%-80%。,病 因,有形颗粒物质 母体循环 肺动脉栓塞 羊水 作为致敏原 母亲过敏性休克 促凝物质 母血 DIC,病 因,一、胎膜破裂或人工破膜后 胎膜破裂 羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管 羊水栓塞,病 因,二、宫缩过强或强直性子宫收缩（包括催产 素运用不当） 羊膜腔内压力静脉压 羊水被挤入已破损的小静脉血管内 羊水栓塞 羊水

2、进入母体循环的量与宫缩强度成正相关,病 因,三、子宫体或子宫颈有病理开放的血窦 多胎经产妇 宫体宫颈弹力纤维 损伤、发育不良 高年初产妇 宫颈坚硬不易扩张 宫缩过强 胎盘早剥 羊水进入 血管、胎盘边缘血窦破裂 母体循环 前置胎盘 导致羊水 栓塞 剖宫产 子宫切口静脉血窦大量开放,易裂,病理生理机制,一、肺动脉栓塞、肺高压形成致心力衰竭 羊水 母血循环 型度态反应 反射性（副交感兴奋） 肺血管阻塞与狭窄 DIC 支气管痉挛、支气管分泌物增多 肺动脉高压 肺通气障碍 左心排出 急性肺水肿 出血不凝 全身重度缺氧 脑缺氧 肾缺氧 周围血循环衰竭 右心衰竭 紫紺 晕厥、抽搐、昏迷 急性肾衰 Bp 休克

3、,病理生理机制,二、过敏性休克 羊水中含有胎儿有形物质作为一过敏源作用于母体，发生过敏性休克，导致血压立即下降或消失 三、弥漫性血管内凝血（DIC） 羊水中含有丰富的凝血(凝血活酶）物质，进入母血后易引起DIC。发生DIC时，血中大量凝血物质消耗，血中纤维蛋白原下降，同时羊水中又含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，使血液由高凝状态迅速转入纤溶状态，发生血液不凝而致休克，甚至死亡,羊水栓塞引起DIC生理机制,羊水 促凝物质（ 因子） 纤溶激活酶 纤维蛋白原 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋 纤维蛋白 白溶酶 溶酶原 纤维蛋白 弥漫性血管内凝血 纤维蛋白原单体，纤维蛋白溶解 凝血因子消耗 纤维蛋白原，纤维蛋白降

4、解产物 凝血功能障碍 抗凝作用 出血 休克,临床表现,羊水栓塞多发生在分娩过程中，极少数发生在临产前、产后32小时后或妊娠期手术时 剖宫产术者多发生在手术过程中 主要表现为突然发生的心肺功能衰竭、脑缺氧及凝血功能障碍 病程分三个阶段，症状轻重与羊水进入母体循环的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有关。,临床表现,第一阶段 主要表现为产妇突然发生寒战、咳呛、气急、烦燥不安、呕吐等前驱症状，继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率快、脉速而弱、血压下降，迅速至休克状态。 如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰，发病急骤者甚至惊叫一声后血压消失，于数分钟内迅速死亡。此类患者约占1/3，另1/3于一小时内

5、死于心肺功能衰竭，其它1/3经过这一时期幸存者可出现凝血功能障碍。,临床表现,第二阶段 主要表现为凝血功能障碍。有出血倾向可表现为产后大出血、血不凝、伤口及针眼出血，身体其它部位如皮肤、粘膜、胃肠或肾出血。 尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞，全部表现有宫腔出血、血不凝固、休克，出血量与休克深度不符。,临床表现,第三阶段 主要表现为肾功能衰竭。出现尿少、无尿和尿毒症征象。主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、肾脏微血管栓塞、肾缺血，时间较长而引起肾组织损伤所致。,临床表现,以上三阶段基本上按顺序出现，但有时不会全部出现。 胎儿娩出前发病者以肺栓塞、肺高压、心肺功能衰

6、竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征。 胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征，很少有心肺功能衰竭的表现。,诊 断,一、主要根据临床表现及发病诱因 羊水栓塞多发生在胎膜早破、宫缩强、产程短以及高年初产、多胎经产等产妇。 另外如有产前出血等情况或手术产中的孕产妇突然发生寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等，应立即考虑羊水栓塞之可能。,诊 断,二、辅助检查 1、凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查 、血小板计数：迅速下降至100109/L 病情加重随之下降可达50 109/L 、血纤维蛋白原测定：一般低于1.6g/L， 重症可低于1g/L 、凝血酶原时间测定：延长

7、，正常为13 秒如延长3秒以上则为异常,诊 断,、血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P实验） DIC高凝期时3P实验为阳性，但当纤 溶抗进时，3P实验为阴性，3P实验可 预测DIC不同阶段。 、纤维蛋白降解产物（FDP）：DIC时 4080ug/ml,诊 断,2、血涂片找羊水中有形物质 取下腔静脉血离心沉淀后取上层物质涂片，染色，显微镜检，找到鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂类脂肪球即可确诊为羊水栓塞。,诊 断,3、胸部X线检查 90以上的患者可出现肺部X线异常表现，可见到由于肺水肿所造成双肺圆形或低密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布两肺下叶，以右侧多见，浸润阴影一般数

8、天内可消失 可伴有肺不张、右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽,诊 断,4、死亡后诊断 、抽取右心室血液 取离心沉淀物上层作涂片检查，如找到羊水中有形成分，即可确诊。 、尸体解剖 肉眼可见肺水肿、充血或肺泡出血伴局限性肺不张。心内血液不凝固。约有50病例在子宫或阔韧带血管内可见到羊水有形物质。,诊 断,5、肺动脉造影术 肺动脉造影诊断肺动脉栓塞是最正确、最可靠的，阳性率达8590%，可以确诊栓塞的部位和范围,鉴别诊断, 应当边鉴别边抢救，不能等辅助检查结果出来后再处理，以免延误抢救。 根据病史、诱因、主要症状、体征、发病经过及各种化验应与心力衰竭、子痫、脑血管意外、癫痫、癔病相鉴别。,鉴别诊断

9、,羊水栓塞 子痫抽搐 充血性心衰 脑血管意外 癫痫 癔病 病史 无 血压高、浮 心脏病 高血压 抽风史 抽风史 肿、 尿蛋白 诱因 发生在产 产前、时、后 有加重心脏 血压很高 头 精神 精神 程中 破膜 均可发生，无 负担诱因、 痛 头昏 剧 因素 因素 后 破膜、有妊 心衰前有 烈头痛 高征症状 心慌 主要 发病急骤 突然抽搐 突然心慌气 突然昏迷、 抽搐 青 抽搐 症状 突然憋气 青紫 短 不能平躺 偏瘫 无青 紫 意识 无青紫 青紫抽搐 青紫 咳血沫 紫不抽搐 丧失 痰 不抽搐,鉴别诊断,羊水栓塞 子痫抽搐 充血性心衰 脑血管意外 癫痫 癔病 体症 血压下降甚 血压高 尿 血压正常 心

10、 血压很高 血压正常 血压正常 至消失 肺内 蛋白 浮肿 率快 肺内湿 肺（-） 或稍高意 意识存在 湿罗音 DIC 肺（-）无 罗音 无出血 无DIC 识丧失 肺 肺（-） 出血 血不凝 DIC 倾向 无肾衰 （-）无DIC 无DIC 肾衰 无肾衰 无肾衰 发病 肺栓塞 过敏 药物控制 控制心衰后 昏迷好转 抽搐停止 抽搐停止 经过 性休克 心肺 子痫后 好转 偏瘫 后正常 经 正常 衰竭 DIC 好转 常发作 肾衰,鉴别诊断,羊水栓塞 子痫抽搐 充血性心衰 脑血管意外 癫痫 癔病 化验 血小板下降 正常 严重 正常 正常 正常 正常 检查 纤维蛋白原 者合并DIC 下降 凝血酶 则同左 原

11、时间延长 腔静脉抽 血查羊水 有 无 无 无 无 无 有形物质,治 疗,一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍。 一、纠正呼吸循环衰竭 1、纠正缺氧： 遇有呼吸困难和青紫者，立即正压给氧 昏迷者，可行气管插管或气管切开，必要时人工呼吸，保证氧气的有效供应。,治 疗, 2、纠正肺动脉高压： 应用解痉药，常用的药物有： 、盐酸罂栗碱 为解除肺高压的首选药。 首次用量3090mg/d加入5%10%葡萄糖溶液250500ml中静脉滴注 能解除平滑肌张力，扩张肺、脑血管及冠状动脉，与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。,治 疗, 、阿

12、托品 用12mg或654-2 510mg加入5%10%葡萄糖溶液10ml中，每1530分钟静脉注射一次直至患者面部潮红或症状好转为止。 这类药物可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。 心率在120次/分以上慎用。,治 疗, 、氨茶碱 250mg加入5%10%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注 可解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌，减低静脉压与右心负担，兴奋心肌，增加心搏出量 多在肺高压、心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时应用，必要时可重复使用12次/24小时。,治 疗, 、 肾上腺素能抑制剂的应用 可用

13、酚妥拉明，以0.3mg/min的速度静脉点滴注入，一般应用510mg 观察症状有无改善，再根据病情决定用量 可解除肺血管痉挛、降低肺动脉阻力，以降低肺动脉高压,治 疗, 3、防止心力衰竭 为了保护心肌及预防心力衰竭，有脉快超过120次/分者，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂 常用西地兰0.20.4mg，加在 5%葡萄糖溶液20ml中静脉推注 还可用辅酶A、ATP和细胞色素C等营养心肌药物。,治 疗,二、抗过敏 应及早使用大量抗过敏药物如用地塞米松20mg静脉缓注后再用20mg加在 510%葡萄糖溶液中静脉点滴 亦可用氢化可的松200300mg静滴，根据病情可重复使用。,治 疗,三、抗休克 1、多巴胺 1020mg加在葡萄糖溶液中静脉点滴，根据血压情况调整剂量 可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量 多巴胺为治疗低血压休克特别伴有肾功能不全、心排量降低而血容量已补足患者的首选药物,治 疗, 2、阿拉明 受体兴奋剂，可增加心肌收缩、心率及心输出量而起升压作用 一般用2080mg加入葡萄糖溶液中静脉点滴，与多巴胺合用效果较好,治 疗,四、防治DIC、继发性纤溶 1、 肝素的应用 羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素 肝素是常用而有效的抗凝剂，它阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。