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1、脓毒血症的诊断与治疗 三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 周晓琳,对脓毒症的认识,“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉” 十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌 但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系 1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对“sepsis”的现代理解,主要内容,概念 流行病学 病理生理机制 诊断 特征 治疗,与脓毒血症相关
2、的几个概念,全身炎症反应综合征（SIRS） 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项： 1、体温大于38或小于36 2、心率大于90次/分钟 3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg 4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%,与脓毒血症相关的几个概念,脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS 严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis 脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行
3、了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降,与脓毒血症相关的几个概念,多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,与脓毒血症相关的几个概念,败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 菌血症(bacteremia) 细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS
4、,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系,SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock 反映的是针对感染的炎症反应的连续过程 这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映针对感染的炎症应答的强弱，从SIRS 到休克的连续过程与死亡率相关 SIRS 参数3项以上阳性可预测进展为脓毒症, 以及器官功能异常和死亡的高风险,脓毒症流行病学,美国每年发生严重脓毒症人数750,000,病死率高达30%50% 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克 是ICU的首要致死原因 是第10位致死原因,死亡率与急性心梗相近！,流行病学,原发感染部
5、位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中: 肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%,Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86,流行病学,病原微生物学（严重脓毒症和休克） 革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大,病理生理机制,涉及复杂的细胞激活过程 细胞因子等炎症介质的释放 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与 补体, 凝血和纤溶系统的激活,LPS,LBP,单个核细胞 巨噬细胞 中
6、性粒细胞,CD14,TLR4,MD2,LPS信号,启动,介质产生和释放,放大信号和传递到 其他细胞和组织,内毒素脓毒症机制,分子复合物,病理生理机制,内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到 在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果 内毒素水平与高并发症相关 发热病人菌血症的早期标志 内毒素水平测量: 难于精确测定 Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性) 化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证,免疫在感染进程中起重要作用,失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调) 免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,巴塞罗那宣言,针
7、对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。,巴塞罗那宣言,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。,将致力于治疗指南
8、的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。,脓毒症的诊断标准,感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象 一般特点 1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 3.心动过速 4.意识变化 5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）,脓毒症的诊断标准,1.WBC12000，或10% 2.C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) 3.降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差) 组
9、织灌注参数 1.无法解释的高乳酸血症 2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,炎症参数,脓毒症的诊断标准,血液动力学 低血压（SBP40mmHg,或小于两个标准差值） 组织低灌注 1.高乳酸血症（3mmol/L） 2.毛细血管再充盈减少,脓毒症的诊断标准,器官功能障碍参数 1.低氧血症（Pac2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L 4.凝血异常（INR1.5或APTT60s） 5.腹胀(肠鸣音消失) 6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）,严重脓毒症的诊断,脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：,脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血
10、压、乳酸盐升高或少尿。,脓毒症休克的诊断,严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压 尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S90mmHg，或比患者平时的血压降低40mmHg）；或需要用血管收缩剂维持收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg,顽固性脓毒症休克：脓毒症休克1h，对液体和血管收缩剂无反应 多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定,器官功能障碍一些普遍使用的标准,血流感染的易患因素,G菌,糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔,G
11、+菌,静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染,真菌,中性粒细胞减少症 使用广谱抗生素,脓毒症的特征,脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的 影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类,P (predisposing factor)易患因素 I (infection) 感染 R (response) 机体反应 O (organdysfunction) 器官功能障碍,PIRO概念,P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂 免疫学监测, 遗传因素 I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎) X-线, CT扫描, 细菌学
12、R 全身不适, 体温, 心率, 呼吸频率 WBC, CRP, PCT, APTT O 血压, 尿量, Glasgow昏迷指数 氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血小板,临床 其他检查,年龄参与调节机体对脓毒症的反应 病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗 遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并 且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等,P,感染的特点由微生物种类、感染源决定 结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定 PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染
13、28天内的病死率是21%, 肺部感染34%(p0.01),I,感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性,不同个体对感染的反应是不同的, 同一病人在不同时间的反应也不同 机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞, C反应蛋白, 和PCT等指标上升的程度来评价 然而, 这些指标都不是脓毒症特异的, 在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。 基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态,R,脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰竭评分 这个评分系统与APACHE和简化的急性生理
14、评分(SAPS) 不同，只评价死亡的风险, 而不将MODS的各种程度个体化,O,治疗策略,早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素,血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养,第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,第一部分 严重脓毒症的治疗,A.初始复苏,1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU
15、后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）： a）中心静脉压（CVP） 812 mm Hg b）平均动脉压（MAP） 65 mm Hg c）尿量 0.5 mLkg时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。,A.初始复苏,2. 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。,液体复苏,早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液
16、体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT,EGDT,Early Goal Directed Therapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812
