漏肩风,,漏 肩 风,针灸临床常见病…,概 述,1、定义： 以肩部疼痛，痛处固定，活动受限为主症的病证概 述,因本病多发于50岁左右的成人，故俗称“五十肩” 后期常出现肩关节的黏连，活动明显受限，又称“肩凝症”、“冻结肩”现代医学对“漏肩风”的认识,,相当于现代医学中的“肩关节周围炎” 主要是由于肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症漏肩风常见西医类属疾病,肩关节周围炎（黏连性关节囊炎） 肱二头肌长头腱鞘炎 肩峰下囊炎 肱二头肌腱短头损伤 冈下肌腱炎 冈山肌腱炎 颈椎病,解剖结构,,解剖结构,,肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带、 盂肱（关节囊）韧带、 喙肱韧带、 喙锁韧带解剖结构--肩部的肌肉,,浅层 三角肌、胸大肌 深层 肩袖： 肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌 其它 大圆肌、斜方肌等,肩周浅层肌肉组织,,,肩袖结构,肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。
肩袖内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊 冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合肩袖结构,,,联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖 肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一，易于损伤 肱二头肌长腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧，此段是炎症好发之处 肱二头肌短头起于喙突，经盂肱关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸关节囊：盂肱关节囊大而松弛，肩活动范围很大故易受损伤滑囊结构,,肩峰下囊 喙突下囊 三角肌下囊 肩胛下肌囊 背阔肌囊 胸大肌囊,滑囊的作用,滑囊是由内皮细胞铺盖，内部含有少许滑液的封闭性囊；少数与关节相通，位于关节附近的骨突与肌腱或肌肉及皮肤之间；在摩擦力或压力较大的地方都存在有滑囊 它的主要作用是促进滑动，并减少人体软组织与骨组织间的摩擦和压迫漏肩风常见西医类属疾病,肩关节周围炎（黏连性关节囊炎） 肱二头肌长头腱鞘炎 肩峰下囊炎 肱二头肌腱短头损伤 冈下肌腱炎 冈山肌腱炎 颈椎病,流行病学,,好发于40岁-60岁的中老年人，发病率约为2%～5%，女性较男性多见； 左右肩无明显差异，约20%在一侧发生肩周炎一段时间后对侧再次罹患肩周炎； 复发率低； 14%患者同时患双侧肩周炎。
分类,,原发性肩周炎（特发性肩周炎） 无确定病因，可能与免疫，生化，或激素水平失衡有关 继发性肩周炎 病因明确的，如肩部外伤及手术史等肩周炎病因,,退行性变 外伤 慢性劳损 内分泌紊乱 受凉 肩外因素：颈椎病导致的肩部牵扯痛,临床分期和病理过程,,急性期（凝结期） 2～9月 逐渐加重的疼痛，影响睡眠 病理表现主要为急性无菌性炎症发作 粘连期(冻结期） 4～12月 疼痛逐渐缓解，出现渐进性的肩关节活动障碍 病理特点是无菌性炎症减轻，粘连加重 恢复期(缓解期） 5～26月 疼痛逐渐减轻，关节功能改善 病理特点是无菌性炎症基本消失，肩关节粘连逐渐松解临床表现,,女性＞男性，多为单侧发病，部分患者可为双肩，呈慢性发病，部分病人有轻微外伤史、劳损史、受凉史 （一）疼痛 1、初为轻度肩痛，逐渐加重 2、夜间疼痛尤重，夜不能眠，或半夜疼醒，多不能卧向患侧 3、疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂外侧 4、多在喙突、肩峰下、大结节、小结节、结节间沟及三角肌处可有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显临床表现,,（二）肩关节活动受限 为肩周炎的主要临床表现，早期患者由于疼痛肩关节不敢活动，粘连逐渐加重，晚期肩关节各个方向活动受限，影响日常生活。
临床表现,,（三）肩部肌肉萎缩 由于疼痛肩关节长期活动减少，出现肌肉废用性萎缩，患肩失去原有的外形 （四）全身表现 少部分患者可出现心烦、失眠、心悸、眩晕等全身不适症状临床分型,,①轻型：肩部酸痛，夜间不影响睡眠，肩关节功能活动轻度受限，前屈后伸大致正常 ②中型：肩部疼痛较重，可影响夜间睡眠，个别体位可引起剧烈疼痛，肩关节功能活动中度受限 ③重型：肩部疼痛严重，夜间影响睡眠，多个体位均可引起剧烈疼痛，肩关节活动严重受限，影响日常生活和工作X线片可无明显异常，肩关节造影则可发现关节囊挛缩肩关节动态造影观察有助于诊断症状： 疼痛 肩关节活动障碍 肌肉萎缩(后期) 检查：功能检查、压痛点； 辅助检查,诊断,肩关节功能检查：上举、后伸、外展、内收、旋内及旋外活动痛点,痛点,痛 点,痛点,,,肱二头肌长、短头附着处：肩内陵 肩峰下缘：肩髃 肩胛冈上缘：秉风,小圆肌上缘：肩贞,,肩内陵：又名肩前穴，该穴位于肩关节内侧喙突处垂臂，在肩前腋前纹端与肩髃穴连线中点取穴 肩髃：属于手阳明大肠经，此腧穴在肩部，三角肌上，臂外展，或向前平伸时，当肩峰前下方凹陷处； 秉风：属手太阳小肠经，在肩胛部，岗上窝中央，天宗直上，举臂有凹陷处。
肩贞：属于手太阳小肠经，肩贞穴位于人体的肩关节后下方，臂内收时，腋后纹头上1寸,X片：初期无异常，后期有软组织钙化斑与骨折、转移性骨癌鉴别 造影：关节囊变小诊断与鉴别诊断,,根据病史、临床表现，结合辅助检查结果综合诊断 鉴别诊断： 需与肩部骨关节和软组织损伤鉴别： 颈椎病 肺沟瘤（Pancoast肿瘤） 肩关节结核 冠心病、胆囊炎等引起的牵涉性肩痛,中医对漏肩风认识,由于风寒是本病的重要诱因，故常称为“漏肩风“；本病多发于50岁左右的成人，俗称“五十肩“；因患肩局部常畏寒怕冷，尤其后期常出现肩关节的粘连，肩部呈现固结状，活动明显受限，故称“肩凝症“、“冻结肩“等病因病机】 因体虚、劳损、风寒侵袭肩部，使经气不利所致 肩部感受风寒，阻痹气血； 劳作过度、外伤，损及筋脉，气滞血瘀； 年老气血不足，筋骨失养而衰颓 使肩部脉络气血不利，不通则痛 肩部主要归手三阳所主， 内外因素导致肩部经络阻滞不通或失养，是本病的主要病机病因病机 示意图,,感受 风寒,劳累过度,扭挫伤,气血衰退,肩部脉络气血不利， 不通则痛,,【辨证】 主症 ：肩周疼痛，酸重，夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发或加重，患者肩前、后及外侧均有压痛，主动和被动外展、后伸、上举等功能明显受限，后期可出现肌肉萎缩。
中医辨证要点,手太阳经“出肩解，绕肩胛，交肩上”，其病“肩似拔”，当疼痛以肩后部为主，为手少阳经证； 手阳明经“上肩，出肩髃”，其病“肩前臑痛”，当疼痛以肩前部为主，为手阳明经证； 手少阳三焦经“上肩“，其病“肩臑……外皆痛“，当疼痛以肩外侧为主，为手少阳经证治疗】 基本治疗 治法 通经活络，舒筋止痛以局部阿是穴为主，配合循经远端取穴 主穴： 肩髃 肩髎 肩贞 肩前 阿是穴 阳陵泉 条口透承山,,肩前穴：该穴位于肩关节内侧喙突处垂臂，在肩前腋前纹端与肩髃穴连线中点取穴 肩髃：属于手阳明大肠经，此腧穴在肩部，三角肌上，臂外展，或向前平伸时，当肩峰前下方凹陷处； 肩髎：属手少阳三焦经在肩部，肩髃后方，当臂外展时，于肩峰后下方呈现凹陷处 肩贞：属于手太阳小肠经，肩贞穴位于人体的肩关节后下方，臂内收时，腋后纹头上1寸,,,,肩贞,,肩前,,,,合谷,,外关,,阳陵泉：在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处足少阳之脉的合穴，为八会穴之筋会 条口：属足阳明胃肠经，位于小腿前外侧，当犊鼻下8寸，距胫骨前缘一横指(中指)，犊鼻与解溪连线上 承山：位于小腿后面正中，委中穴与昆仑穴之间，当伸直小腿或足跟上提时腓肠肌肌腹下出现尖角凹陷处,方义： 肩髃、肩髎、肩贞分别为手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经穴，与奇穴肩前、阿是穴，均为局部选穴，可疏通肩部经络气血，痛经活血而止痛。
阳陵泉为筋会，可舒筋止痛；条口透承山可疏调太阳、阳明两经气血，为临床经验效穴配穴,手太阳经证者，加后溪； 手阳明经证者，加三间、合谷； 手少阳经证者，加中渚、外关 风寒侵袭者，加合谷、风池； 气滞血瘀者，加内关、膈俞； 气血虚弱者，加足三里、气海三间：手阳明大肠经，位于手背第二掌骨桡侧，掌骨小头后方凹陷处，握拳取穴 中渚：是手少阳三焦经的常用腧穴之一，位于手背部，当第4掌指关节的后方，第4、5掌骨间凹陷处 气海：位于下腹部，前正中线上，当脐中下1.5寸，经属任脉操作,主穴用泻法先刺远端配穴，做较长时间的手法，行针后鼓励患者运动肩关节；肩部穴位要求有强烈的针感可加灸法其他治疗 （1）刺络拔罐法 用三棱针在肩部压痛点点刺，使少量出血，加拔火罐；或用皮肤针叩刺肩部压痛点，使少量出血，加拔火罐 （2）穴位注射法 在肩部压痛点注射当归注射液，每处注射5毫升，隔日1次 （3）小针刀疗法 在局麻下将小针刀刺入痛点，可触及硬结及条索之处，顺肌纤维走行方向剥离松解粘连 （4）物理疗法 急性期过后，可以经皮电刺激、红外线及超声波照射、磁疗等附：西医治疗方法,,治疗目的：缓解疼痛和恢复关节功能 手法松解、关节扩张造影、关节镜下松解、 开放手术松解和非手术治疗。
手法松解,,适用于非手术治疗肩关节功能无明显改善，可在全麻下手法松解 全麻下患者取仰卧位或者沙滩椅体位，术者一手按住肩部，固定肩胛骨，另一手握住上臂，肘关节屈曲90°，先使肱骨内外旋转，然后慢慢外展肩关节，整个过程中可感到肩关节粘连撕开声手法由轻至重，反复多次，直至肩关节达到正常活动范围肩关节扩张造影术,,又称水成形技术,主要针对关节腔容量的减小,关节内注射40-50ml液体(混有局麻药,以及皮质类固醇激素等)该方法目前临床上仍存在争议，有学者报道,关节扩张造影对于缓解疼痛和恢复关节活动度具有良好效果关节镜下松解术,,关节镜手术创伤小，手术安全可靠，风险较小，可多次手术松解开放性手术松解,,该方法最早由Codman提出 目前临床上学者建议该方法用于关节镜下松解术失败的患者、长期保守治疗无效者及继发于肩部外伤或肩部手术的肩周炎患者非手术治疗,,①患者教育 ②缓解疼痛 ③适当正确功能锻炼,康复锻炼,,随肩周炎病程不同，康复方法亦不同 急性期 治疗的目的为解除患者的疼痛，缓解肌肉痉挛，改善局部循环，并在疼痛允许的范围内适当功能锻炼 药物治疗 物理治疗 功能锻炼 传统康复治疗,康复锻炼,,慢性期 治疗目的是恢复关节活动范围及肌肉力量，增强患者的日常活动和工作能力。
功能锻炼 物理治疗 传统康复疗法——冻结比较严重者,肩关节功能锻炼,,,肩关节,推拿治疗,治则：松解粘连，滑利关节 对初期患者，疼痛较轻的，先用轻柔的手法在局部治疗，以止痛解痉、疏筋活络 晚期患者疼痛已减，须用稍重手法，如扳、拔伸、摇等手法并配合肩关节各功能的被动活动推拿治疗,手法：按、揉、滚、一指禅推、摇、扳、拔伸、搓、擦等手法推拿治疗,取穴： 肩髃 肩髎 肩贞 肩井 天宗 曲池 手三里 外关 合谷,,,,,,,,,肩井,,手法操作,1、患者仰卧位或坐位，医者立于患侧，用滚法或一指禅推法施于结节间沟处、三角肌前束，同时做上肢外展活动和旋内、旋外运动手法操作,2、医者一手握患肢肘部，另一手在肩外侧和臂后部用滚法施于小圆肌、冈下肌，配合按揉肩部穴位，同时使上肢被动外展，内收手法操作,3、医者站于后，在颈部及肩胛部施滚法或一指禅推法于肩髃、肩髎、肩胛提肌等处，同时，拿捏、点按肩井、秉风、天宗等穴 配合患肢上举，后弯等被动运动， 然后用摇、搓、抖肩部作为结束手法注意事项,在推拿治疗时用力要轻柔，尤其对该病的早期（疼痛期）不宜用重手法操作， 同时要求患者在治疗。