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1、,艾滋病主要机会性感染的诊断、治疗和预防,达州市中心医院感染科 赵毅,机会感染的定义：,所谓机会感染就是说当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些侵袭力较低、致病力较弱的病原体造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的感染。而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态。,机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。 机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。 机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。,机会性感染的特点,病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。 感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。 病
2、情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。 在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。 机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患者的存活期。 预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。,机会感染常见病原,机会性感染的临床表现,呼吸系统：呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀 消化系统：吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血等。 神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷 皮肤黏膜：疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑。,呼吸系统机会感染,艾滋病患者
3、呼吸道细菌感染较一般人常见，早期即出现。是晚期AIDS病人的主要致死因素。 常见肺炎和鼻窦炎（一般慢性）、支气管扩张和支气管炎的发病率增加。 其原因是由于B细胞、巨噬细胞和嗜中性细胞水平的免疫功能受损引起的。,细菌性感染（bacterial pneumonia）,病原学特点 致病菌侵袭力、毒力大； 常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌； 其它大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、沙门氏菌属等。,细菌性肺炎,肺炎 难治疗、易复发。 多为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。 肺炎杆菌和金葡菌感染多见 抗菌素治疗有效,细菌性肺炎,多伴有菌血症、败血症，偶有脓毒血症，如不及时治疗，很快进展为休克。 X
4、线表现为局部或双肺实变。 金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。,细菌性肺炎,细菌性肺炎,诊疗方法 采集相应的标本（咽拭子、痰、大便、血液、骨髓） 采用合适的细胞培养方法，提高诊断 药敏非常重要 必要时可做活检及病理 胸片、彩超、血象可辅助诊断,细菌性感染,治疗 根据药敏结果选用抗生素。 在药敏结果出来之前，采用经验性治疗，降阶梯治疗。 可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦或他唑巴坦），新的氨基糖甙类抗生素（奈替米星、依替米星）或新的喹诺酮类抗生素 避免换药过勤或用药时间过长。 未能迅速控制，或病情反复时考虑PCP或结核,肺孢
5、子菌肺炎,肺孢子菌肺炎（PCP） 是由jirovecii氏孢子菌引起的呼吸系统机会感染。 肺孢子菌引起间质性浆细胞性肺炎，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫缺陷的病人。 PCP是艾滋病病人中首先发现的机会感染。 PCP已成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因。,肺孢子菌,PCP的临床表现,有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现， 肺部体征少，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。 血气分析 进行性低氧血症。严重者进展为ARDS和或呼吸衰竭，病死率高。 呈现于胸片结果不相一致的临床表现。,PCP影像表现,典型表现:弥漫性双肺泡和间质浸润
6、型阴影 早期呈肺门向外扩展的“毛玻璃样”/网状小结节阴影 迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变。 薄壁囊腔 10-34% 多发、上叶、随病程缩小消失。 10-20%的患者早期胸片正常 10-30%的病例为非典型的,不对称的,主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。 肺间质气肿、肺门及纵膈淋巴结肿大、胸腔积液少见。,肺孢子菌肺炎（PCP）,诊 断 方 法,CXR，CT 血气 / 氧分压 痰(诱导) 特殊染色（银染/吉姆莎） 支气管肺泡灌洗+/-支气管镜肺活检 隐球菌抗原、CMV抗体,诊断要点,临床出现发热、咳嗽，进行性呼吸困难，CD4300 /mm3 应针对细菌或结核治疗，不考
7、虑PCP,PCP 治疗,复方新诺明 （80mg-100mg/kg) Tid-Qid 应用21天， 3 周后小剂量预防到 CD 4 200, 如PO2 70mmHg或患者有明显的喘憋+ 强的松 替代药物: 甲氧卞定 + 氨苯砜 克林霉素+ 伯氨喹 戊烷脒,预 防,CD 4 200-300/mm3可停药,HIV与TB双重感染,流行形势 结核病是艾滋病病人最常见的机会性感染(2050%)，导致艾滋病人死亡的主要原因。 健康人感染TB，一生中有10%发生TB病。感染HIV后、一年中就有10%发生TB病，较HIV阴性者高30倍。,HIV与TB双重感染,发病方式 原发感染 内源性复燃 外源性再染,HIV与
8、TB双重感染,在HIV阳性病人结核病的发生经常是通过隐性感染的再激活。 当免疫系统相对地完整时，HIV感染病人结核病的临床表现和在一般人群类似。 免疫抑制较严重时，结核病不典型的表现多见，病人可表现非特异性症状，如发热、全身不适和体重减轻，而不伴咳嗽;较多肺外侵犯、播散性感染。,艾滋病早期与晚期合并结核病临床特点比较,临床特点,结核病多先发病：50%60%的病人先发现结核病，而后诊断艾滋病 播散型结核及肺外结核多见 X线表现不典型：以中下病变为多 结核菌检查阳性率低。结核菌素试验阳性率较低：一般人群PPD的阳性率在90%以上，HIV/AIDS患者由于细胞免疫及变态反应均受到抑制，PPD试验仅有
9、15%40%,肺 外 结 核,肺外结核全身症状与肺结核相同 肺外结核局部症状无特异性 多数肺外结核病人同时有肺结核 常见:结核性淋巴结炎、胸膜炎、心包炎、结核性脑膜炎、粟粒性结核及内脏结核,急性粟粒性肺结核,诊断及诊断程序,典型的临床表现 肺部症状：咳嗽、咳痰3周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状； 全身表现：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 临床表现不典型：常见肺外结核，可以有发热、多发性淋巴结肿大、体重下降、持久腹泻等,实验室检测,痰涂片及痰培养：连续检查3次，可提高检出率。 痰标本的采集:肺内深部咳出的粘性痰液 睡眠初醒时留取隔夜痰 清晨痰 就诊时的即时
10、痰,实验室检测,淋巴结活检； 痰、胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）+探针检测：阳性率高于涂片镜检略高于培养。 PPD（不作为常规检测）。 血清抗体检测：不推荐,痰菌阴性肺结核的诊断（三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核） 1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现； 2、抗结核治疗有效； 3、临床可以排除其它非结核性肺部疾病； 4、PPD强阳性； 5、痰结核菌PCR+探针检测阳性； 6、肺外组织病理证实结核病变； 7、BALF检出抗酸分支杆菌； 8、支气管或肺部组织病理证实结核病变； 具备16中3项或78条中任何一项可确诊。,治 疗,HIV阳性结核病人对治疗应答和非HIV感染者一样好。 推荐较长疗程：总
11、疗程至少9个月。对播散性疾病或耐药菌株来说，治疗要继续一年或更长。 利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是普遍使用的，链霉素因需要注射给药，使用不普遍。 异烟肼作为预防药物，可减少疾病的发病率。 耐多种药物的结核病的治疗是个难题，治疗方案应当至少包括对菌株敏感的两种药物。,鸟分支杆菌感染（ MAC ）,临床表现: 发热( 常为FUO ) 盗汗 淋巴结肿大 体重减轻腹泻 不明原因肺炎,MAC,诊断: ALP升高 血培养( 2-6) 骨髓培养+抗酸染色 与结核杆菌鉴别,MAC,治疗: 克拉霉素500 mg bid或(阿奇毒素600mg /d) +乙胺丁醇900-1200 mg /d（分次服），重症
12、病人可同时联合应用利福布汀（300-600 mg /d）或阿米卡星（10 mg/kg 肌肉注射，qd），疗程6个月。 替代治疗方案：利福布汀（300-600 mg /d）+阿米卡星（10 mg/kg 肌肉注射，qd）+环丙沙星（750 mg bid），疗程6个月。,真菌肺炎,PCP、TB 、细菌性肺炎之后要考虑真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、隐球菌等,真菌肺炎表现,支气管炎型其主要表现为阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情进展，痰稠如干糨糊状，伴气促、乏力、盗汗，多不发热 肺炎型，主要表现为畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，或胶冻状，带有酵母样臭味，或有咯血、胸闷、气短,鉴别诊断,
13、CD4 200 细菌性肺炎 结核 其它,CD4 200 细菌性肺炎 肺包子菌肺炎（PCP） 结核 隐球菌肺炎 肿瘤,艾滋病消化系统机会感染,机会性感染病原 真菌 CMV MAC 隐孢子虫等。,临床表现形式,常见的疾病 口腔、食道的念珠菌病 疱疹病毒感染 巨细胞病毒性胃炎和肠炎 各类感染性腹泻,临床表现形式,主要表现为 吞咽疼痛和吞咽困难 恶心、食欲下降、 反复或持续存在的腹泻，甚至出现便血。,白色念株菌感染,口腔 咽腭部假膜（红斑基础上有白膜覆盖，特点是有奶酪样白斑，可以从表面刮起） 红斑。其它表现有萎缩性红斑、口角炎（口角部裂隙、糜烂、溃疡、红斑） 食管:食道溃疡和糜烂，进而出现吞咽痛和咽下
14、痛，胸骨后烧灼感和恶心。 阴道：主要表现为阴道瘙痒、燃烧感、疼痛感和阴道分泌物增多。,白色念株菌病诊断,诊断: 根据病史和临床，刮片镜检。 钡餐检查 食管镜 经验性治疗,念珠菌感染引起的口角炎,念珠菌感染引起的口角炎：念珠菌是HIV病人最常见的真菌感染，几乎所有的病人都有念珠菌感染。念珠菌感染通常发生在HIV感染的早期，标志着免疫缺陷开始出现临床症状。通常，只累及粘膜表面。侵入性疾病少见，而且主要是医疗处理引起的，如：插管、广谱抗生素或药物导致的粒细胞减少症。,白色念株菌治疗,局部治疗治疗:制霉菌素悬浮液，每天4次涂抹口腔局部，同时苏打水漱口，共7天。 口腔:克霉唑； 食道 :氟康唑、酮康唑、
15、伊曲康唑； 如对唑类耐药: 二性霉素B； 预防: 氟康唑,口腔毛状白斑 Oral hairy leukoplakia,腹 泻,腹泻是艾滋病病人非常常见的主诉,常见病原,病毒 细菌 真菌 原虫,CMV，HSV、腺病毒、JCV,沙门氏菌、志贺氏菌、鸟型分枝杆菌、空肠弯曲菌等。,白色念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌。,溶组织阿米巴、鞭毛虫、隐孢子虫、小孢子虫。,腹泻特点,腹泻常见原因： 1 不洁饮食 2 相关机会性感染 3 某些药物的副作用 小肠性腹泻： 多无临床特殊症状， 大便呈水样便。 多见于犁型鞭毛虫和隐孢子虫所致，可涂片找虫卵,腹泻特点,结肠性腹泻 呈粘液泡沫性或脓性血便，如阿米巴、菌痢、CM
16、V肠炎等。 病变在小肠和结肠： 常有发热、消瘦和腹泻等症状。 常见于鸟类分枝杆菌。,鉴别诊断,CD4 100: 无发热: 贾第鞭毛虫 阿米巴 伴发热: 沙门菌属 弯曲杆菌属,CD4 100: 无发热: 隐孢子虫腹泻 (水泻) 微孢子虫腹泻 (水泻) 伴发热: CMV (特别有腹痛) MAC,诊断方法,粪培养找种卵和寄生虫（包括抗酸染色） 对沙门菌属和贾第鞭毛虫予以环丙沙星和甲硝唑 培养隐孢子虫阳性ARVs +/-巴龙霉素,诊断方法,如果不能诊断且症状无改善，尽可能结肠镜活检 不能结肠镜活检，且一线药经验无改善，经验治疗隐孢子虫 如:为水样腹泻 如:CD4 50,隐孢子虫病,临床表现: 无发热或低热的渗出性腹泻 脱水(持续性腹泻) 痉挛性腹痛 诊断: 粪查卵囊 结肠镜活检
