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1、HBV与妊娠,演讲者：熊婉媛,contents,乙型病毒性肝炎的流行病学现状 妊娠对慢性乙型病毒性肝炎患者的影响 孕期慢乙肝患者的用药 HBV主要传播途径 如何进行母婴传播阻断,全球约20亿人曾感染过HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者。 5%妊娠女性为慢性HBV感染者，其中50%以上为HBeAg(+)。,我国现有慢性HBV感染者约9300万人，慢性乙型肝炎患者约为2000万例。 我国育龄女性中约8%为慢性HBV感染者。,HBV感染对妊娠的影响,肝脏负担加重,严重 肝功能 异常,易导致CHB急性发作 肝损害后修复慢,易发生产后出血 增加产褥期感染机会 易发生胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿窒息
2、等,CHB患者妊娠期肝病加重机制,1、母体内分泌发生变化，可能导致HBV高复制，促使乙肝活动,2、妊娠后母体发生一系列生理变化，而致肝脏负担加重,肾上腺皮质激素水平升高 胎盘产生的大量性激素需在肝脏代谢和灭活,解毒、排泄功能减弱，全身免疫作用下降(自身肝功能损害) 孕期新陈代谢率较高、营养物质消耗较多 胎儿产生的代谢产物需母体肝脏进行解毒,对妊娠期间肝炎发作的抗病毒治疗建议,可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗,在与患者充分协商并签署知情同意后，可考虑应用抗病毒治疗，可应用LAM、LdT、TDF等妊娠安全性较高的药物进行抗病毒治疗,ALT轻度升高的妊娠患者,肝脏病变较重的妊
3、娠期患者,LAM：拉米夫定；LdT：替比夫定；TDF：替诺福韦,有生育需求的CHB患者的抗病毒治疗,有生育需求的CHB患者，若有治疗适应症，应尽量在孕前应用干扰素或NAs治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施。,年轻的有抗病毒治疗适应证的CHB患者,建议在专科医生指导下首选IFN 治疗，也可选用NAs，用药期间采取可靠避孕措施 若未达到停药标准，可根据情况换用LAM、LdT或TDF口服，换药后6个月、肝功能正常情况下可妊娠,年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征患者,如既往未行抗病毒治疗，建议选用固定疗程的干扰素 治疗结束后6个月妊娠，或选用LAM、LdT 抗病毒治疗 如既往
4、使用ETV、ADV等药物初治者，可在妊娠前换用LAM、LdT 或TDF治疗6个月后妊娠,ETV：恩替卡韦；ADV：阿德福韦酯,抗病毒治疗过程中意外妊娠患者的处理,2015年 我国指南,应用干扰素治疗：会致畸，建议终止妊娠 应用口服NAs药物： 1.应用妊娠B级药物(LdT或TDF)或LAM：在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续 2.应用ADV、ETV：在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用LdT/TDF继续治疗，不建议终止妊娠,HBV 传播途径,经血液传播,HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代,围生期感染HBV，90%将发展为慢性感染；而5岁以上感染者，仅5-10%发展为慢
5、性感染,母婴传播的概念,母婴传播的危害,性接触传播,母婴传播（主要传播途径）,我国HBV主要传播途径,我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染，阻断母婴传播至关重要。,母婴传播的机制,母婴传播主要发生在围产期（产时感染），大多在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液。 随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的应用， 母婴传播已明显减少。,分娩前的宫内感染感染率3，多见于HBeAg阳性孕妇。,属于HBV 感染母亲和婴儿间的水平传播，主要为生活中密切接触传播。,围产期,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播,指南推荐妊娠晚期抗病毒治疗降低母婴传播发生率,为进一步减少HBV母婴传播，
6、妊娠中后期HBV DNA载量2x106IU/ml，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可于妊娠第28周开始给予妊娠B类药物或拉米夫定,建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养,妊娠中后期,产后,WHAT,WHEN,抗病毒药物应用时机,对HBV DNA水平较高的母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前HBV DNA降低，提高新生儿的母婴阻断成功率,APASL（亚太）指南,中国指南,从妊娠第 28-32周开始,从妊娠第 24-28周开始,AASLD（美肝）指南,从妊娠第 28-32周开始,妊娠B类（B2）,LAM或妊娠B类 （A1）,LAM或妊娠B类,HBV感染孕妇分娩方式的推荐,乙型肝炎病毒感
7、染女性生育管理专家共识,肝功能正常、 无内科并发症,肝功能轻中度异常、 无内科并发症,代偿期及 失代偿期肝硬化患者,建议根据产科 情况决定分娩 方式,经保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产 肝功能持续异常，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh 分级，适时剖宫产结束分娩,应充分评估肝脏功能及Child-Pugh 分级，决定剖宫产手术时机，建议孕33 35 周结束分娩,乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南 剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率,If,If you can keep your head when all about you are losing theirs and bla
8、ming it on you; If you can trust yourself when all men doubt you, but make allowance for their doubting too; If you can wait and not be tired by waiting, or, being lied about, dont deal in lies, or, being hated, dont give way to hating; And yet dont look too good, nor talk too wise; If you can dream
9、 and not make dreams your master; If you can think and not make thoughts your aim; If you can meet with Triumph and Disaster and treat those two impostors just the same; If you can bear to hear the truth youve spoken twisted by knaves to make a trap for fools,by Rudyard Kipling,Or watch the things y
10、ou gave your life to broken, and stoop and buildem up with worn-out tools; If you can make one heap of all your winnings and risk it on one turn of pitch-and-toss, and lose, and start again at your beginnings and never breathe a word about your loss; If you can force your heart and nerve and sinew t
11、o serve your turn long after they are gone, And so hold on when there is nothing in you except the will which says to them:” hold on”; If you can talk with crowds and keep your virtue, or walk with kings-nor lose the common touch; If neither foes nor loving friends can hurt you; If all men count with you, but none too much; If you can fill the unforgiving minute with sixty seconds worth of distance run; Yours is the earth and everything thats in it, and-which is more-youll be a man my son!,
