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1、1,上消化道出血病人的护理 (upper gastrointestinal hemorrhage),2,授课内容,概念 病因 （最常见病因） 临床表现 诊断思路 治疗 护理,3,概 念,上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,NEXT,4,部位与范围,返回授课内容,5,病 因,（一）食管疾病 （二）胃、十二疾病 （三）肝、胆道疾病 （四）胰腺疾病 （五）全身性疾病,返回授课内容,6,食管疾病,1、食管曲张静脉破裂 2、
2、食管炎 3、食管溃疡 4、食管癌 5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）,返回病因,7,食管静脉曲张破裂出血,8,食管静脉曲张破裂出血,9,食管溃疡,10,食管癌,11,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss 综合征）,12,胃、十二指肠疾病,1、急性糜烂性胃炎 2、消化性溃疡 3、胃癌 4、胃动脉硬化,Dieulafoy病 5、胃血管发育不良,返回病因,13,急性糜烂性胃炎,14,胃溃疡并出血,15,胃癌,16,恒径动脉综合症 （Dieulafoy病）,17,胃动脉出血,18,胃间质瘤出血,19,胃血管增生不良,20,十二指肠溃疡并出血,21,肝、 胆
3、疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 （图示）,22,胆道出血,返回病因,23,胰腺疾病,胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌,返回病因,24,全身性疾病,全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、 血液疾病 ：白血病、再障、ITP 尿毒症 ： 结缔组织病：SLE 急性感染： 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎,返回病因,25,最常见的病因,消化
4、性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌,返回授课内容,26,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,返回授课内容,27,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,28,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多
5、少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,29,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,30,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调
6、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,31,临床表现,一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,32,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,33,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,34,诊 断 思 路
7、,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,35,诊 断,一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,36,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心
8、下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,37,失血量估计,38,失血量估计,39,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,40,治 疗,41,治 疗,一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 （一）药物止血 （二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血
9、,42,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等,43,病情观察,1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,44,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。 3、应尽早输血，
10、以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。,45,补充血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病； 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,46,1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分； 2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%) 3、Hb70g/L或Hct（红细胞比容）25%,紧急输血指征:,47,止血药物,二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达） 2、质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,48,止血
11、药物,三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽） 4、心得安（心率减慢25）,49,器械治疗,三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,50,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,51,三腔二囊管的应用,52,三腔二囊管的应用,53,内镜治
12、疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,54,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者,介入治疗,55,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO） 是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,介入治疗,56,外科治疗,外科
13、手术 适应症:内科治疗无效 应尽量避免,返回授课内容,57,护 理,58,常用护理诊断,体液不足 与上消化道大量出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关,59,目 标,病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。 获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。 呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。,护理措施,1）病情危重者安排 在靠近护士站的单 人病房。,护理措施,2）绝对卧床休息，大 出血时病人取平卧位并 将双下肢略抬高，以保 证脑
14、部供血。放置大小 便器在床边。,护理措施,3）多参数监护仪监测 生命体征，吸氧，观察 并记录出血量、尿量。,护理措施,4）观察呕血、黑便情况。呕血者备好痰器，便血者保持肛周皮肤 干洁。,护理措施,4）观察呕血、黑便情况。呕血者备好痰器，便血者保持肛周皮肤 干洁。,护理措施,5）建立静脉留置 针通路1-2路，采 集血常规、血生 化、血交叉等。,护理措施,6）心理护理，及时 处理血污，减少对患 者的不良刺激，禁食 患者加强口腔护理,护理措施,7）遵医嘱运用生长 抑素、奥曲肽等止血 药物，正确调节滴速 ，观察患者用药期间 有无恶心、呕吐等反 应，并及时处理。,护理措施,8）饮食护理：有明显呕吐或出血急性期者应禁食，出血停止后，遵医嘱予以温凉流质饮食，疾病恢复期进细软易消化清淡饮食，强调规律禁食的重要性。,69,The end!,
