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1、第四章 外科休克病人的护理【休克】是强烈的致病因子作用于机体引起有效循环血容量减少、组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理性症候群。【低血容量性休克】是外科最常见的休克类型之一,包括创伤性和失血性休克两类。常由于大量出血或体液丢失,或液体积存于第三间隙,导致有效循环量降低所致。【中心静脉压(CVP) 】代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力。正常值为0.490.98kPa(510cmH 20) 。【肺毛细血管楔压(PCWP) 】反映了肺静脉、左心房和左心室压力。如结合血压的观察,能反映病人的血容量、右心功能和血管张力情况。正常值为0.82kPa(615mmHg) 。【心排出量(CO)和心脏指数
2、(CI) 】CO 是心率和每搏排出量的乘积,成人正常值为 46L分钟;单位体表面积上的心排出量便称为心脏指数(CI) ,正常值为 2.53.5L(minm 2) 。【补液试验】是当监测休克病人出现中心静脉压正常,血压偏低时,判断其原因的方法。即取等渗盐水 250ml,于 5-10 分钟内静脉滴注,若血压升高,中心静脉压不变,提示血容量不足,若血压不变,中心静脉压升高,则提示心功能不全。血流动力学监测(1)CVP:代表右心房或胸段腔静脉内压力,正常值 5-12 cmH2O, (右心前负荷) ;小于 5 为血容量不足,大于 15 为心功能不全,大于 20 为提示存在充血性心力衰竭。(2)PCWP
3、反映肺静脉、左心房、左心室压力。正常值 6-15mmhg,(3)心排出量和心脏指数。CO=心率乘以每搏心排出量,正常值 4-6L/分。CI:单位体表面积上的 CO。正常值为 2.5-3.5L/(min.m2)从哪些方面可以反映休克病人病情有所好转?(1)患者神志与表情 休克初期,患者常有一个短时间的兴奋,这是人体内部调动各种防御力量对抗休克的反应。中枢神经兴奋性提高,患者表现为烦躁不安。若病情进一步发展,将进入休克失代偿期。中枢神经系统血流灌注不足,处于缺氧状态,患者表现为表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷等。(2)皮肤与肢体温度 休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷,轻压指甲或口唇时颜色
4、变苍白,在松压后恢复红润缓慢,说明病情进一步恶化,微循环灌注不足或有淤滞现象。若皮肤有出血点或淤斑,则提示可能进入弥漫性血管内凝血期。在治疗当中,当皮肤逐渐转红,出汗停止,肢体转暖。轻压指甲或口唇时,局部暂时缺血呈苍白,松压后迅速转红润,说明血流灌注好转,病情向好的方面发展;反之,则提示病情恶化。(3)血压与脉压 通常血压低于 80/50 mmHg,脉压30 mmHg,说明病情有所好转。(4)脉搏 休克时脉率增快,随着病情恶化,可变为细速直至摸不到。(5)呼吸频率与幅度 呼吸增速、变浅或不规则,说明病情恶化。(6)尿量 尿量改变常发生在血压改变之前,它是反映肾血液灌流情况的指标。正常尿量稳定在
5、 30 ml/h 以上时,表示休克纠正。如每小时少于 30 ml 则说明循环血量不足。注意尿量和血压的关系,如血压低尿量少,表示血容量不足,需快速输液。如血压、脉搏恢复正常,而尿量仍少,则可能有急性肾功衰竭,需控制补液。(7)其他如测定电解质、心电图检查等,对休克的观察均有一定的参考价值。针对休克病人如何迅速补充血容量,维持体液平衡?1.建立静脉通:迅速建立两条以上静脉输液通道,大量快速补液(除心源性休克外)2.合理补液:根据心肺功能.失血.失液量.血压及 CVP 值调整输液量和速度.3.观察病情变化:定时监测脉搏、呼吸、血压及 CVP 变化,并观察病人的意识、面唇 、面唇色泽、肢端皮肤颜色、
6、温度、及尿量变化4,.准确记录出入量:输液时,尤其在抢救过程中,应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等,并详细记录 24 小时出入量以作为后续治疗的依据5.动态监测尿量与尿比重:留置尿管,并监测每小时尿量和尿比重。限制性液体复苏又名低血压性液体复苏或延迟性液体复苏,即在止血前仅给予少量液体复苏,以维持机体的基本需要,彻底止血后再给予充分的液体复苏。出血未控制时,仅需将平均动脉压控制在 50-60mmHg 即可。目的:寻求一个复苏的平衡点,即可液体复苏相对恰当恢复组织器官的灌注,又可不至于过分扰乱机体代偿机制和内环境。优点:1、有效改善休克组织脏器的灌注和氧供,有不至于使血液过度稀释
7、,在允许的低血压的范围内有效的预防血栓脱落和再出血。2、创伤出血后,控制液体的输入,能逐渐建立循环,减少再灌注时样自由基等活性成分的产生,从而改善免疫反应;3、食量的晶体液输入可减低毛细血管的通透性。减少白细胞的渗出,抑制白细胞的粘附,有效阻止缺血再灌注损伤。休克指数临床上常用脉压/收缩压计算休克指数。正常值为 0.58,,1.0 时提示休克,2.0时提示严重休克。新观点:当休克指数为 1.0 时,失血量占全身血容量的 10%-30%(500-1500ml),当休克指数为 1.5 时,失血量占全身血容量的 30%-50%(1500-2500ml) ,当休克指数为 2.0 时,失血量占全身血容量
8、的 50%-70%(2500-3500ml) 。休克常见的护理诊断1、体液不足:与大量出血、失液有关;2、气体交换受损:与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关3、体温异常:与感染、组织灌注不良有关;4、有感染的危险:与免疫力下降、侵袭性操作有关;5、有受伤的危险:与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关。低排高阻型休克:低动力性休克,冷休克,病理生理:外周血管收缩,阻力增高,微循环淤血,毛细血管通透性增高、渗出增加,以至血容量和心排出量减少。临床表现:烦躁不安、神志淡漠,甚至嗜睡、昏迷;面色苍白、发绀、皮肤湿冷,体温降低,毛细血管充盈时间延长;脉细数,血压下降,脉压减小,尿量减少(少于 25Ml/h
9、) 。高排低阻型休克:高动力性休克,病理生理:外周血管扩张,阻力降低,心排出量正常或增高,血流分布异常,动静脉短路开放增多,存在细胞代谢障碍和能量合成不足。临床表现:意识清晰,面色潮红,手足温暖干燥,脉率缓而有力,血压下降,但脉压较大(大于 30mmHg),病情加重时可转为冷休克。休克一般急救措施(1)控制大出血;(2)保持呼吸道的通畅,给氧,必要时气管插管和切开;(3)休克体位;(4)其他措施,保暖、骨折制动和固定,必要时应用止痛剂。休克病人观察要点(1)生命体征、CVP,及意识、面唇颜色、肢端皮肤颜色、温度及尿量、尿比重变化等;(2)准确记录 24 小时的出入水量;(3)实验室监测;(4)
10、密切观察与原发病相应的临床症状和体征的变化。低血容量性休克病人最主要的护理问题是什么?据此谈谈首要的护理措施最主要的护理问题是 体液不足与大量失血、失液有关首要的护理措施:(第一点是首要的护理措施,其余的是休克病人的护理措施)1、迅速补充血容量,维持体液平衡。(1)建立静脉通路 (2)合理补液(3)观察病情变化(4)准确记录出入量(5)动态监测尿量与尿比重。2.改善组织灌注,促进气体正常交换,(1)取休克体位,(2)使用抗休克裤,(3)用药护理:浓度、速度(血管活性药并监测血压,根据血压调整药物的浓度和速度,注射泵),严防药液外渗,停药的护理;加强对使用强心药物的观察。(4)维持有效的气体交换(改善缺氧,监测呼吸功能;维持呼吸道的通畅)3、维持正常的体温(每 4 小时监测体温一次;保暖、降温、库存血的复温)4、观察和预防感染5、预防皮肤受压和意外受伤6、健康教育