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1、医疗核心制度医疗核心制度-16-16 项项目录首诊负责制.三级医师查房制度医师交接班制度查对制度会诊制度手术分级管理制度手术安全核查制度病历书写制度疑难病历讨论制度术前讨论制度分级护理制度死亡病历讨论制度疑难危重病人抢救及报告制度临床用血审核制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度医患沟通制度一、首诊负责制一、首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3. 被邀会诊的科室医
2、师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同
3、人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度 1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、
4、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5. 查房的内容：
5、5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出
6、进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6. 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三三、值班、交接班制度、值班、交接班制度1.医师值班与交接班：1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。1.3 各科室医师在下班
7、前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待
8、处理的工作。2.护士值班与交接班：2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。2.5
9、 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3.药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。四、查对制度四、查对制度1.临床科室1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3 清点药品时和使用药品前
10、，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2.手术室2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由
11、手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。3.药房3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.检验科41 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的
12、。4.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。4.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4.4 检验后，查对目的、结果。4.5 发报告时，查对科别、病房。5.医学影像科5.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。5.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。5.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏5.4 发报告时，查对科别、病房。6.理疗科及针灸室6.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。6.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。6.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金
13、属异常。6.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。7.供应室7.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。7.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。7.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。7.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标8.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）8.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。8.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。8.3 发报告时查对科别、病房。9.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。五、会诊制度会诊制度1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2. 科间会诊：由经治医师
14、提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3. 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7
15、. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度1. 手术分级：省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2. 分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3. 三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。4.
16、 手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5. 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6. 根据手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。7. 在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。8.
