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1、,重症专业质量改进,提要,一、ICU医疗错误的流调与安全的重要性,二、ICU医疗工作安全性问题与分析,三、安全质量控制与改进措施,一、ICU医疗错误的流调与安全的重要性,现代化医院转型的重要支点传统医院向现代医院的转型“内涵发展”,决心和机遇创新的思维转型要素：“制度、人才、技术、质量”“摘长在低树枝上的果实”过去的年代！,?!,现代化医院转型的重要支点医疗质量的划分和重症医学的权重根据医疗层次和过程：基础质量基本要素;（！）环节质量主要措施;（！）终末质量医院或单一病例总结 （！）根据参与机构：,临床质量,（！）,非临床质量保障质量,根据结果,质量正效应（！）质量负效应（！）,现代化医院转型
2、的重要支点,重视医疗质量：增加床位数安全质量控制,发达国家床位数 （医院床位ICU床位）,70s 100 : 1390s 100 : 61000s 100 : 2030,更加重视ICUICU安全质量评估及改进措施,数质量关系同样符合,“跷跷板效应,ICU医疗错误的流调,在美国，2005年ICU医疗错误发生率高达1497次/万人天，其 中严重威胁生命的占13%；平均每人每天发生1.7个医疗错误 ；在ICU内不良事件的发生率高达20.2%，其中2884% 是可 预防的。每年平均有超过9.8万的病人死于医疗错误；I级创 伤中心可预防的医疗错误引起的死亡率高达10%，额外经济 花费高达$3961 1,
3、2,3,在英国，每年约4万ICU病人死于医疗错误，占总住院医疗错 误的3.7%,在挪威，19972005年ICU不良事件发生率高达1645起，其中 引起患者严重器官功能损害导致死亡有58起（3.4%）,在中国，2002年北京、上海、天津和广州82家医院医疗纠纷 大于10起的医院占43.9%,1、Stahl K,etc. J Trauma.2009 Sep;67(3):430-3,2、Drews FA,etc. Error Producing Conditions in the Intensive Care Unit,3、Soufir L,etc. Ann Fr Anesth Reanim.20
4、08 Oct;27(10):e59-63,ICU医疗错误的流调,全世界205个ICU不良事件的发生情况，共1913个成人ICU病人中391,例病人总发生了584例不良事件。,线路、导管和引流管不正确连接的发生率为158/1000住院天数，人工气 道阻塞或泄露为47/1000住院天数，非正常关掉警报器为17/1000住院天数回归分析发现存在器官衰竭、更高监护水平等和不良事件发生率升高有关,Valentin A,etc. Intensive Care Med.2006 Oct;32(10):1591-8,ICU医疗错误与预后的关系,法国2006年IATROREF的研究，70家ICU共1369个病人
5、，观察7天的医疗错误的发生率和预后的关系研究方法及结果：,14种医疗错误为指征，1369个病人共1192个医疗错误，367（26.8%）病人 最少有一次医误。,每1000（患者天）中，发生胰岛素给药错误188.5次，器官导管气囊压力过 高81.7次，机械通气患者床头抬高未达到要求37.5次，血管活性药物给予不 当20.9次，错误抗凝治疗8.2次，各种导管意外脱出6.9次，气胸2次。最常见 的是胰岛素注射错误,1192个医误中，128个病人（9.3%）中的183（15.4%）个医误是超过一次 临床结局后并发的不良反应（163），或需要超过1次的操作或治疗（58）多因素分析发现超过2个不良事件是I
6、CU死亡率的独立危险因素,结论：医疗错误影响死亡率，说明开发预防流程的必要性,Garrouste-Orgeas M,etc. Am J Respir Crit Care Med.2010 Jan 15;181(2):134-42,ICU医疗错误与预后的关系,ICU内常见的14种医疗错误统计,结论：ICU最常见的医疗错误为胰岛素注射错误,Garrouste-Orgeas M,etc. Am J Respir Crit Care Med.2010 Jan 15;181(2):134-42,ICU医疗错误与预后的关系,医疗错误对预后的影响,结论：多因素分析发现超过2个不良事件是ICU死亡率的独立危险
7、因素,Garrouste-Orgeas M,etc. Am J Respir Crit Care Med.2010 Jan 15;181(2):134-42,ICU医疗错误与预后的关系,美国2001.12005，313个ICU，65978个ICU病人观察ICU的安全性和住院死亡率及住院时间（LOS）的关系,研究方法和结果：美国13家ICU的安全评分都为低到中度类似 （13-88阳性分值）。通过校正病人、医院和ICU特征后，ICU的管理阳性认知分值每减少10%，住院死亡几率1.24%。ICU安全环境阳性认知分值每减少10%，住院时间增加15%,结论：研究发现管理和安全文化的认识和预后相关。未来的
8、工作应进一步开发评估安全环境的方法和预后的关系,Huang DT,etc. Int J Qual Health Care.2010 Jun;22(3):151-61,ICU医疗错误与预后的关系,ICU的安全性对住院时间和死亡率的影响,结论：ICU的管理认知是病人住院死亡率的独立因素， 分值每减少10%， 住院死亡率增加1.24%。安全文化也可显著影响住院时间， 分值每减少 10%，住院时间增加15%,Huang DT,etc. Int J Qual Health Care.2010 Jun;22(3):151-61,二、ICU医疗工作安全性问题与分析,ICU医疗错误发生的原因,紧急救治的高风险
9、,重症患者病情复杂，常需要在缺乏可靠检查依据时给予紧急救治，,有时难免出现诊断和治疗错误,疾病危重高风险,重症患者疾病严重程度高，机体自我调节和代偿机制能力低，轻微,错误即可带来生命危险,工作紧张的高风险,医护人员长期处于工作压力大、生活节奏快、学习任务重、休息放松少的状态，医疗差错发生的频率可能更高，尤其是在人力资源配备 不足的情况下。,技术复杂的高风险,重症患者同时需要多项高生命支持级技术，设备的复杂程度越来越高，掌握的难度越来越大。药物的广泛和组合应用增加了潜在风险,ICU的结构与安全性问题ICU专业人员固定编制人数,ICU专业医师与床位数之比为0.81,:1以上,（ICU日常工作中可有
10、部分轮科、进修医师）ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名副高级职称的医师全面负责医疗工作,ICU专科护士的定编人数与床位数之比为2.53,: 1以上,结论：未达标者工作量可能超负荷，是潜在的危险因素中国重症治疗病房（ICU）组织与管理指南(2006),a,b,C,ICU的结构与安全性问题ICU不同模式和医师编制,ICU编制 模式名称,内,容,开放式和 封闭式高强度和 低强度高强度、 中度、 无监护选择性和无选择性Levy分类,开放式封闭式高强度低强度高强度中度无监护医生选择性无选择性,由主治负责病人全天的管理。虽然ICU的转入转出有相应的政策，病人的主治医生来
11、决定。监护医生不全天工作，或仅在主治知道下监护病人监护医生负责全天的病人管理，包括入院，出院，医嘱和临床治疗 监护医生负责封闭时ICU的病人监护，ICU开放时必须咨询监护医生，管理病人 的重症监护ICU开放时选择性咨询监护医生来管理ICU病人，如果监护医生不在，全职咨询 监护医生不能管理病人80%的病人由监护医生管理0但80%的病人由监护医生管理监护医生不管理病人开放性ICU，可以在主治授权下咨询监护医生闭合性或监护医生咨询性ICU，监护医生不在95%的病人整个ICU住院期间接受监护医生的管理595%的病人整个ICU住院期间接受监护医生的管理5%的病人整个ICU住院期间接受监护医生的管理Dij
12、kema LM,etc. Chest.2009 Nov;136(5):1443,ICU的结构与安全性问题,ICU医生编制和ACCM推荐的编制标准,1、ICU医生交替编制标准,a、白天监护医生负责提供ICU独有的监护b、当监护医生不在或远程治疗时：,、至少95%的时间返回页面,、至少05%的时间安排FCGS-认可的医生,2、ACCM的ICU医生编制标准,a、级重症监护中心：在培训的监护医生下提供综合的监护，全天24小时,监护医生在岗，和主治医生责任不冲突,b、级重症监护中心：在类似的医生编制下提供综合的重症监护，除神经,外科、心胸外科或创伤的病人,C、级重症监护中心：提供早期稳定的重症监护。需要
13、全天24小时在岗的,医生管理急症，包括气道安全和建立有效的血管通路,Dijkema LM,etc. Chest.2009 Nov;136(5):1443,ICU的结构与安全性问题,在美国，大量研究支持高强度的监护医师编制可改善ICU的 预后。然而目前还做不到这一点，约73%的ICU为低强度或无 监护医师覆盖的模式。但适合国情、院情的最理想模式可最 大化改善病人的预后。而且还需要创造一个有组织的机构理 念来完善循证基础的治疗实践1,世界范围ICU不同模式和预后的关系研究：,共307家ICU19577个病人纳入研究，其中6748来自南欧地中海，4192来自中西欧，888来自东欧，731来自北美，研
14、究发现北美、南欧、中西欧和东欧的标准化死亡率分别为0.91，1.02，0.84和1.09.,说明不同的ICU医生编制模式和死亡率没有相关关系。然而由于北美,的病人数目少，而且没有进行随机分析，有一定的局限性 2,3,1.Dijkema LM,etc. Chest.2009 Nov;136(5):14432.Metnitz PG, etc. Intensive Care Med 2005; 31:13361344 3. Moreno RP, etc. Intensive Care Med 2005; 31:13451355,ICU的结构与安全性问题,掌握ICU重症患者的转入、转出 标准有时是困难
15、的，在经济利益 的驱使下，会有一些低风险病人 转入到相关科室。由于对低风险 患者缺乏预警、判断和处置经,验，也常导致意外的发生。在ICU 病房设立初期，通过在ICU内设置 过渡病区或加强专科对低风险患 者的处置能力来解决这一危险“Gap”!,我院几起意外符合这一现象，,下一步已有计划进行解决,ICU的结构与安全性问题,在卫生系统内，在区域范围内，根据病人严重程度重症监护的服务进行整合可改善预后,在医院，科室之间快速响应和缓慢调床影响了ICU的转入和转出标准，可能对预后有影响,在ICU内，多学科团队优化预防和治疗措施，可能改善病人预后。目前的研究突出了促进团队合作和通信的措施、标准化监护流程，强
16、调质量改善的多方位参与，提供了正性的安全文化和提高职员士气和改善病人预后有关。,证据支持一些ICU编制和管理模式和病人和预后改善有关。,Nguyen YL,etc. Curr Opin Crit Care.2010 Oct;16(5):487-92,ICU的管理与安全性问题人为因素引起的医疗差错分类,主动的：行为过失：设置注射泵的时候按错菜单遗漏：护士没有使用检查表执行操作，遗漏重要步骤失误：由于对病情理解错误，操作正确但不能解决病人实际问题违反操作规范或标准等：没有洗手就进行治疗潜在的：属决策错误，由科室管理或高层医生引起。常见的有高工作负荷，培训监督不足，设备不完善或设施维护不够。可引起主动医疗过失导致不良事件。Drews FA,etc. Error Producing Conditions in the Intensive Care Unit,
