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1、肺部感染护理查房,病人资料,姓名：冯慧珉 性别：女 年龄：84岁 主诉：因“（代诉）发现神志改变10小时”入院 时间：2014年11月5号,现病史,患者于今晨（10小时前）被养老院护工发现呼之不应，伴呼吸急促，伴口吐白沫，无呕吐，无肢体抽搐，无耳边自遗，即呼120送我院急诊，测血氧饱和度60%，予吸氧、吸痰后，血氧饱和度升至98%以上，后患者神志转清，呼之可应。考虑肺部感染，拉氧头孢抗感染，患者起病以来，间有发热、咳痰，无胸闷胸痛、无腹痛腹泻、无尿频尿痛，精神疲倦，饮食、睡眠差，大小便无特殊，体重无明显变化。,辅助检查,白细胞 25.17*109/L，中性粒细胞88.20%，血酮体08mmol
2、/L，血气分析PH7.329，PCO2 5.84kpa，pQ2 8.91kpa,体格检查,神志淡漠，精神尚可，吸氧下呼吸平顺，被动体位，双肺呼吸音粗，双肺可闻及粗湿罗音，心界向左下扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。左侧肢肌力2级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。,诊断,1.窒息？急性脑血管意外？2.肺部感染3.高血压病3级，极高危4.冠心病 心绞痛；心律失常：频发房性早搏 室性早搏（四级A） 心功能级 5.慢性阻塞性肺疾病 6.2型糖尿病,护理查房,生命体征：患者血压 114 / 62 mmHg，体温 37，脉搏 80次
3、/分，呼吸15次/分，血氧饱和度96%体格检查：精神佳，皮肤温暖稍有弹性，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。停留尿管通畅，胃管在胃内，气管插管插入22cm，外露8.5cm,护理诊断,1.潜在并发症：感染性休克 2.气体交换受损 与气道内痰液积聚、肺部感染有关 3.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、病人疲乏不能或不敢咳嗽有关 4.活动无耐力 与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关,护理措施,1.潜在并发症感染性休克 （1）病情监测：生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，进行心电监护； 精神和意识状态：有无精神萎靡
4、、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等； 皮肤、黏膜：有无发绀、肢端发冷； 出入量：有无尿量减少，疑有休克应测每小时尿量； 辅助检查：有无血气分析等指标的变化,（2）感染性休克抢救配合：发现异常情况，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救 （3）体位：病人取仰卧中凹位，头胸部抬高约20度，下肢抬高约30度，以利于呼吸和静脉血回流 （4）吸氧：给予中、高流量吸氧，维持PaO260mmHg，改善缺氧状况,（5）补充血容量：快速建立两条静脉通道，遵医嘱补液，以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥散性血管内凝血。随时监测病人生命体征、意识状态的变化，必要时留置导尿以监测每小时尿量 （6）用药护理：遵医嘱输
5、入多巴胺、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物,2.气体交换受损 （1）观察患者呼吸情况，监测血氧饱和度，发现异常及时处理 （2）保持呼吸道通畅，协助患者清理呼吸道分泌物及异物，指导病人正确使用支气管舒张剂以及时缓解支气管痉挛造成的呼吸困难，必要时需建立人工气道以保证气道通畅 （3）根据呼吸困难类型、严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，以缓解呼吸困难症状,3.清理呼吸道无效 （1）密切观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性质 （2）适当增加蛋白质和维生素，尤其是维生素C及维生素E的摄入；避免油腻、辛辣刺激的食物。适当增加饮水量，有利于呼吸道黏膜的湿润，使痰液稀释以促进排痰 （3）通过物理或药物排痰：物理方法包括：深呼吸、有效咳嗽、胸部叩击及机械排痰等；药物方法：遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物，用药期间注意观察药物的疗效及不良反应,4.活动无耐力 保证充分的休息，病人休息时尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适。呼吸困难时可采取半卧位或坐位身体前倾，并使用枕头或靠背架等支撑物增加病人的舒适度。应穿着宽松的衣服并避免盖被过厚而造成胸部压迫等加重不适,谢谢欣赏！,
