肠梗阻课件_3

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1、肠 梗 阻,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻(intestinal obstruction) 是外科常见的病症。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床病象复杂多变。,病因和分类 按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类,1机械性肠梗阻(mechanical intestinal obstructlon) 最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。可因： (1)肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等； (2)肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等； (3)肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。,

2、2动力性肠梗阻 发病较上类为少。是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。 (1)麻痹性肠梗阻(paralytic ileus) 常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染引起。 (2)痉挛性肠梗阻 甚少见，可见于如肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛。,3血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现已不属少见。 4.其他分类法 肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类： 单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻

3、，而无肠管血运障碍。 绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction)：系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。,肠梗阻还可按梗阻的部位分为两种： 高位肠梗阻：空肠上段梗阻。 低位肠梗阻：回肠末段和结肠梗阻。 肠梗阻根据梗阻的程度，又可分为： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按发展过程的快慢还可分为： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻 倘若一段肠拌两端完全阻塞，则称： 闭袢性肠梗阻：如肠扭转、结肠肿瘤等，。结肠肿瘤引起肠梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致闭袢性肠梗阻。 肠梗阻在不断变化的病理过程中，上述各种类型在一定条件下是可以互相转化

4、的。 例：急性单纯性高位肠梗阻 临床常见原因：粘连 肿瘤 嵌顿疝,病理和病理生理,一. 病理变化 单纯性机械性肠梗阻 梗阻以上肠蠕动增加， 肠腔膨胀 ，梗阻以下肠管则瘪陷 。 气体：咽下的空气; 血液弥散至肠腔内; 食物被细菌分解或发酵。 液体积贮：胃肠道分泌液,急性完全性梗阻：肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，使肠壁血运障碍。 静脉回流受阻：最初表现为肠壁的毛细血管及小静脉郁血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。 动脉血运受阻：随着血运障碍的发展出现，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。又由于肠壁变薄、

5、缺血和通透性增加，腹腔内出现带有粪臭的渗出物。最后，肠管可缺血坏死而溃破穿孔。,慢性肠梗阻：多为不完全梗阻，梗阻以上肠腔有扩张，并由于长期肠蠕动增强，肠壁呈代偿性肥厚，故腹部视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。 痉挛性肠梗阻：多为暂时性，肠管多无明显病理改变。 手术中寻找梗阻部位至为重要标志：扩张肠管和瘪陷肠管交界处即为梗阻所在。,二. 病理生理改变 主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致。,(1)体液丧失：急性肠梗阻不能进食及频繁呕吐 大量丢失胃肠道液（胃肠道的分泌液每日约为8000ml），水分及电解质大量丧失，引起的水、电解质紊乱与酸碱失衡 肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和

6、血浆向肠腔和腹腔渗出，这些液体不能被吸收而潴留在肠腔内，等于丢失体外。 肠绞窄存在，更丢失大量血液，可以造成严重的缺水，并导致血容量减少和血液浓缩以及酸碱平衡失调。,这些变化也因梗阻部位的不同而有差别。 十二指肠第一段梗阻：可因丢失大量氯离子和酸性胃液而产生碱中毒。 小肠梗阻：丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低 血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水、少尿可引起严重的代谢性酸中毒； 重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌无力和心律失常。,(2)感染和中毒：在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，而产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗

7、透至腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒。 (3)休克：严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等；可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。 (4)呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使腹压增高，膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸循环功能障碍。,临床表现,共同表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。 1腹痛 表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动。 望诊：有时能见到肠型和肠蠕动波。 触诊：疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。 听诊：为连续高亢的肠鸣音

8、，或呈气过水音或金属音。 警惕：如果腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现。,2，呕吐 肠梗阻早期：呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液；进食或饮水均可引起呕吐。 高位梗阻：呕吐出现早、频繁。吐出物主要为胃及十二指肠内容。 低位肠梗阻：呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样。结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。 麻痹性肠梗阻：呕吐多呈溢出性。 注意：呕吐物呈棕褐色或血性，是肠管血运障 碍的表现。,3腹胀 其程度与梗阻部位有关。 高位肠梗阻：腹胀不明显，但有时可见胃型。 低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻：腹胀显著，遍及全腹。 结肠梗阻：如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上结肠可成闭袢，则腹周膨胀

9、显著。 注意：腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭拌性肠梗阻的特点。,4停止自肛门排气排便 完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便。 注意：梗阻早期，高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的存在。 注意：绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性粘液样粪便。,体格检查,单纯性肠梗阻早期：病人全身情况无明显改变。 梗阻晚期或绞窄性肠梗阻：可表现缺水征，唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显。中毒和休克征象，脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等。 腹部视诊 机械性肠梗阻：常可见肠型和蠕动波。 肠扭转：腹胀多不对称。

10、 麻痹性肠梗阻：腹胀均匀。,触诊：单纯性肠梗阻：肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征。 绞窄性肠梗阻：有固定压痛和腹膜刺激征。压痛的包块，常为受绞窄的肠袢。 蛔虫性肠梗阻：常在腹中部触及条索状团块。 叩诊：绞窄性肠梗阻：腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。 听诊：机械性肠梗阻：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。 麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失。 直肠指检：如触及肿块，可能为直肠肿瘤；肠套叠的套头；或低位肠腔外肿瘤。,化验检查,单纯性肠梗阻：早期，变化不明显。随着病情发展，血红蛋白值及血细胞比容可因缺水、血液浓缩而升高。尿比重也增高。 绞窄性肠梗：阻白细胞计数和中性粒细胞明显增加。查血气分析和血清N

11、a、K、CI 尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。 呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。,X线检查 一般在肠梗阻发生46小时，立位或侧卧位透视或拍片，可见多数液平面及胀气肠袢。 X线表现特点：空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状；回肠粘膜则无此表现；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，可作钡剂灌肠以助诊断。,诊断在肠梗阻诊断过程中，必需辨明下列问题： 1是否肠梗阻 根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。 X线检查 对确定有否肠梗阻帮助较大

12、。但需注意，有时可不完全具备这些典型表现，特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，可能与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎等混淆，甚至误诊为一般肠痉挛，尤应警惕。,2是机械性还是动力性梗阻 机械性肠梗阻：具有上述典型临床表现。早期腹胀可不显著。胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。 麻痹性肠梗阻：无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱或消失 腹胀显著，而且多继发于腹腔内严重感染、腹膜后出血、腹部大手术后等。 X线检查可显示大、小肠全部充气扩张。,3是单纯性还是绞窄性梗阻：极为重要，有下列表现应考虑绞窄性肠梗阻的可能： (1)腹痛发作急骤，起始即为持

13、续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。 (2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。 (3)有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。 (4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。 (5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 (6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。 (7)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。,4是高位还是低位梗阻： 高位小肠梗阻的特点：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。 低位小肠

14、梗阻的特点：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。 X线检查 扩张的肠拌在腹中部，呈“阶梯状”排列，而结肠内无积气。 结肠梗阻：结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气可不明显。,5是完全性还是不完全性梗阻 完全性梗阻：呕吐频繁，如为低位梗阻腹胀明显，完全停止排便排气。X线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张，梗阻以下结肠内元气体。 不完全梗阻：呕吐与腹胀都较轻或无呕吐，X线所见肠拌充气扩张都不明显，而结肠内仍有气体存在。间断排便排气。,6是什么原因引起梗阻 应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。 粘连性肠梗阻：

15、最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。 嵌顿性或绞窄性腹外疝：是常见的肠梗阻原因。 结肠梗阻：多系肿瘤所致，需特别提高警惕。 新生婴儿：肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。儿童，常发生蛔虫团所致的肠梗阻。老年人，则以肿瘤及粪块堵塞为常见。,治 疗 肠梗阻的治疗原则：是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位和病人的全身情况而定。 1基础疗法：即不论采用非手术或手术治疗，均需应用的基本处理。 (1)胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒

16、素，改善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况。,(2)矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡：最常用的是静脉输注葡萄糖、等渗盐水；补钾，输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。 (3)防治感染和中毒：应用抗肠道细菌，包括抗厌氧菌的抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。 应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，止痛剂的应用则应遵循急腹症治疗的原则。,2解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大类。 手术治疗 适应症：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。 手术的原则和目的：

17、在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。 手术大体可归纳为下述四种： (1)解决引起梗阻的原因：如粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术 等。 (2)肠切除肠吻合术：如肠管因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除肠吻合术。,正确判断肠管的生机十分重要。 如在解除梗阻原因后有下列表现，则说明肠管已无生机： 肠壁已呈黑色并塌陷； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用05普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。,