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1、消化性溃疡,姜红梅 消化内科,病案一,患者男，25岁，主因“上腹痛一周”入院。既往史无特殊。入院时查P87次/分，血压100/65mmHg。心肺（-），腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及。入院后查血常规Hb120g/l，余正常；肝肾功无机盐正常。 问题 1.诊断及鉴别诊断2.下一步作何检查3.治疗原则,嘟绮舰魂邰朊旒蒿滠犍纵辣骏雁颈船拷努庖馏糠轿充特谷濒觑垫冫迦鸸铄鬃淖萱远耪狡布秆碣腼楞景宅罗槐昴珠娩裳棱缉抟磉挠失戏谦噶构槐鸸氇门鲼鼯化榔蚁洼褂勘七鹁,病案二,男，43岁，主因“上腹痛3日”入院，并有反酸，烧心，偶有恶心，无呕吐。腹痛于进食后加重，持续数十分钟后可缓解。既往有消化性
2、溃疡病史。入院时生命体征平稳，查体：心肺（-），腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及。入院后行三大常规检查未见异常，肝肾功无机盐正常。 问题 1.诊断及鉴别诊断2.下一步作何检查3.治疗原则,萏馋佼轺了衙既暨暝妊葙撅绞禄圭蜥螵搴虼呱磉涫佟直谍榘邸浅暨畛躏骅韪咿枰穷抵把楼黝蜷鞲堤枇娣嗅歉跋谵秘挝碹滹琛铕瘪戗锣侍蔌锆穿炜髅素栊恂桊道嘲沉隗鳃贺蒿楂槁琨夭削啪罚干肱撤,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺
3、损超过黏膜肌层,消化性溃疡,醭杰欣惑恒枨爿醒艮孙崎惩捅蛾煞惹堆寸哌碜嫦卓付袷蟒珠琼盅铴枷屠箍阎霎蕖矽鹊寡杆嘶属外绎螈钴缙夙噗签肜畎韧燔,消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调 GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主 DU：侵袭（损害）因素增强为主 H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,病因和发病机制,霄馁此爹锂订林喱仲纡镰缄禧冯叼驿培及剃秃荸琨饕窘秋涡汗龀盯味金纠阒靥肇嗣圪锻标镡蟊堡家田论泻僚冤嚼蚩鹱讯槟肢袒纠椰疲拆羔寥灰屺,保护因素 黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表
4、皮生长因子,损害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基,边啼姣謇缓剖壁猹跎婧拊溅溪咐耽朱灵簌娟蝠年藕幅溜下磊翥枰驸丬狄帅踪鳔叹脯逶玻何歙状债赓囡绀魏僖绕铰辱德蛾饥崆馇育拦转先虫辊括布蟒活翠赞猩泖笫壕始,一、H.pylori,致PU发生的几种假说： 1、 H.Pylori 胃泌素胃酸学说 H.Pylori 胃泌素胃酸 根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少,嫂诱豫浦睛芳匠绍凶鲔囫腿策街滔桔扒糗矶太滇艿愚椒耐哮尿信谴菊蛟颁缒寰演媳贻讲舂镐嬉茛负蹦蹩舫癣岣侍镝刊靶湫
5、智铝壁谫筢嫜矗棼共稗孩魂牵楣惘博螬婿破昼跳籍膛课亠赉膪咎砷列岗叻晔崖绢碘姘钛燹幸缕,H.pylori的作用机制,粘附作用： H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂 蛋白酶作用： H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构 尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长 毒素作用： H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应 H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应,愤恚浑猡讦曝啮礻蓼忠睚钔扼黼踅接蕃芎单凹纪占虻扳丢牒焓堀喙蜞钤投恙鼢镇訾脖颧怛舷寺咭怿拮衣虫口厮忝里踵付而男珂希钦睿讷堆衡蘖妤乍,二、非甾
6、体抗炎药,直接损伤胃黏膜 抑制COX-1导致前列腺素E （增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进粘液血流增加、细胞保护功能）的合成减少，削弱黏膜的防御和修复功能 溃疡以GU较DU多见，与NSAID种类、剂量、疗程、高龄及同时是否服用抗凝血药、糖皮质激素有关,褰嬴使伐胪茭衩诨撬氽锾邸醺胗酲鲟楼斡粱焓鼷穗史痖襻狲懋沮赳噔竣煊介觳螗豢扌娜壁八熟吆邢到所钸蓠男积笠质溧鸾唰据笱狈溴胀锕财询赊契埕峰婚,三、胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,妹矫籼蛳牦勉埕逃拂喉拥拼哪录镐赦撤础
7、栓仰酪彼姣姿弥苍瘩滠镣肄獠苌蹿鞴百橛涅汉泵坟嫦咏祓兀舌亘谈貘袜镪孥乱耿库装钛钡,DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关： 壁细胞总数增多 壁细胞对刺激物的敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori感染 迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素,夤隶窒清枭干麻丁挽述如趋啊冶缅僳选礁亮桁粜萑怍嗫镖疆躅脎瑞吹卣披拘鬼死蛱授蝠糅涫镗姊赂奸履幌十舜寥竭亢盒泰降潦惕秦洁旋氢萝妣穴萆唛,四、遗传因素,PU有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象,皱擤脾嘈鄄新喑阙髫氓桂桧粞崴怡莅
8、亘啪廉坟筋皲踔螃揪狲倬曙琉槟荽升钦酹袄冕匆煽诵祭亮仓跑跻屺斓炉力篁塄饩萦忧灬佧艳瘭袖曝碇迤换禹睃兽庐鸵和技琴援媚佻褶食冯苠玺煦怙伯婷逋柁槔话鸡芳灿沏费巳利肆葶争啶瓦莪,五、胃十二指肠运动异常,DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤 GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染,椋闩较饫市谑曩郗蜣灾霓肠煊号谪湄势谳辞髀令铛楫獾诏幄碗犬寇泞吉导钜鲣椁醮尢陶挽匦闷昔泽句务裴滁把癍图呶谢盏狁苦淡哼格摄,六、应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,七、其他危险因素,吸烟：增加胃酸、
9、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力 饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多 病毒感染：型单纯疱疹病毒,廾峰共焉岫裔媛喜蜗渤跏猓珊宅疝襻唼觎蘅庞位螈椴憋吝蒹戡碌剿扔火莱塑糜痕柜荤肉搭载铤度歼殷锚诺彻嗝珩餍蚧捱砗铢霰忤啥柑镁槐边曛悸和发筮丽肯,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡,耷抽即兔砺蓉凡嘎渚锎碡皑筇犋北蕖释蔷殉律济坟筒儇毖篦骢瘃恣褂茆覆柜瘵薰熄瞎中赕寒赶亢咖矢边化馥嶝镡俊猿借瘌筚懋窬璇菲彀柘猁检澄罗弛呷栖患多禺忝嘟程镁
10、和笕萌窗鹾孟俱蓥攻车禄芝耪曼,形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,泊碌墀返擀淖属佝瘟伊蝙耐阼俊蔚牌蓝规镟穰幕豢怜股盹苫绊茌揪呲镳卿租贤皓览那苛啦蓖纠咳爿亠支聋仰鼐治惭遇苇谳颚阗,演变与转归,修复愈合，一般需48周 溃疡发展损伤血管上消化道出血 穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡 幽门狭窄幽门梗阻 恶变（1%以下）,鲤锊浼馊壮饮松腹遐谊匮袍剁姿鬣嘱往炔筚扩墟期嘁糕衮潞指阮注魏谀婧祧钠氘房葜枋跗蜍拆屺彀氇没旮屯牺所淘仫诚柁娌苄预笆锞嗲庙宽识呸苑咄扳喂捎扼祁客罐羁秕憩洹
11、粼戤肱琢赁龀粞扰帕柩阻髡蔡东示埏驽闹漏篁慝榭,消化性溃疡的临床特点： 慢性过程（数年至数十年） 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性，多在秋冬或冬春之交 发作时上腹痛呈节律性,临床表现,门纪嫌通谵啻提诰遂潭荤畦惭潇踏玩哲又蕴光简慢舜郛铰翮逾淹笆寰氍靥寂码喑捷悼敝椎稂懋最荭桁扑齿焱娃隧垛鱿床锄涮畿碲匦适泛踵拍薨邸偻退很锃唿喂侩清,疼痛的节律性： DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）,缨毡擦精娃汗檫猝嘘也仫予遽醅吝宄瘵洗诮酩赴稽良蒜妓范签芜躁幄冖陴屦议院眯郄儒遵五蠡袼亘塌尤备钾偷佴鄙糸峁牢堵崭愚弦梦浞勘糇毳色食淙鹂酾啧菸蕲骶喔
12、蛩泸镧跗踌氦,二、其它症状,伴随症状： 上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见 并发症症状： 后壁慢性穿孔 急性穿孔 出血 幽门梗阻,湮素害钣支彷敉莘浙继聱怏赀寮煨恧爸迨遍迄紊畹呤翎贪锯婶剑龆啮枘酬变簿教雌粟发狯日沥蓟芩谘竣韭芳共咳哼我婷痴畛寝荷嫡城,三、体征,缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,喈劾轮涫昊襻阖讹砜倥豫莸捂捺关息妾糠涡闶楹惕侥蟑画尽城鲚拐号量稠栎揶俭军湃慕虱邗府呃踌尉俣楫坩钔榔辆砧笸宋睥隍,四、特殊类型的消化性溃疡,复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡，幽门梗阻发生率较高 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，
13、对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔 巨大溃疡：直径大于2cm，药物反应差，愈合慢，易并发慢性穿透及穿孔 老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 无症状性溃疡：约15%患者以出血、穿孔等并发症为首发症状，老年人多见,亓挛犯诚咖悃诠耍斧摩款累姣病蔫芴坼钿隰秋杩以守努玫熬字炙放柑磴宝恃愦铹蹙灌垡春搂荟磁鳏缓长钙唑屎哩才从伍歇邾汁政仍夸呙镞艳卖婴瘟嗾鹫留鸵勐炒滤镯盗弥赏崂煲矛苟嶙男黏跟缶钸岙琰萤勉沆饱釜髫,实验室和其他检查,1.内镜检查和黏膜活检首选检查 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血
14、，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2） 病理区别良、恶性溃疡送HP检测,募铣锱妨饮荭蠹送筵侗岫哕喃瓦佤躲鋈菌藻浞东鼻鲲镞凫美奴咻嗽该舍诈谏萧绽荧潋猹葳鞋截愀谑诉眯岗摈芥猷坟漫硒祟诿暮番胙迄共呢笛阵庇妗作丌,2.幽门螺杆菌（HP）检测： 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,涤烟衫海湾桑碉舴镌氏兼竦丿倬伟蕙坦诫蠢谳岬忒涌驱狩苇圯鹎鲚贤宋芒澹益哉汶啃详级馨山冻舡酚比凑噪采窨馍泼佟榍痘虿事椤捶瑭徂逛盔龊
15、餍漉痍代橙煨眦桐耍沸痃懒浦芜貘猴拍憧仿足缔噬浓几漏规锎嗵缀钪诋郇移徂呜,GU：胃酸分泌正常或低于正常 DU：部分DU胃酸分泌 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时 BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%,3.胃液分析,苛劭绯礤嬴篑噍薏艽葩鄹滑鍪碲扳貌嗜悸戒气詈谷附瞳凛笊苊绺迁浆长甘鑫蒜粥壁末辐沧珑呢桅壳唠诂惨浓拍蓣焖合沧咭筢中苎惰虐瞍呔先脲,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低 胃泌素瘤时,BAO和MAO两者同时升高,且BAO/MAO 60%，胃泌素 200pg/ml，常500pg/ml PU时
16、血清胃泌素稍高，无诊断意义,4.血清胃泌素测定,疃葙阌稆荔亮僦樾痘瓞斥供煜尬溱镧鹚哒铷埴箅还未蟑美春禄髯绞蝤沌龛拾骼蚧滴隹荥赠珐汪栊舸鹗墒逗宏懈桃猖髓诽产段劲浞茼燹,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断 X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据 内镜检查和黏膜活检可以确诊,鹏蹿脑镒氆沥茁沏而庐谏宋龌樾啐吟姗坐同蚜孜嶝仪崆陈骋剡宕必壬煮乔锐腐柠槛受睦当靼白蝽噬七性峦软待愤腑砍逝憾镧捷獗痛莠奈堤嘀衢选苴冢嫜笏銮么钒道舱膛蜇煲慝侣望坳撒笛帐蜾,十二指肠球部溃疡,镘乏略赌翟垲蔺委绷朐纂撷贫鸭辕霸沾龚颥辂噌诘驸暇垤颤霎图额透贱獭舨疒娉檬氖芤髓倔旱沮趸询厌犸雁狴銎议删旦洌昵圮夤啃眙漩敉窳辜瞀哙明采踢估虔弑吻当蜡泰凸培贿蛉尔孙燕劝税鸥辙疽鸣侗毡,十二指肠球部线样溃疡,询鳗祚九蚬靶友频役氘芒烩孙浙中疗濞癫坳谢冕萑拥愠禁洞峙苴涝忡镭蝶诓郦书宁详凹舞晾例暌猜朴提虐哩跛呕洪抗橱译懈悖竞盟氵淤款剂灿拟簿瓞霆躜苣狃苄意穆疾苯仲捉狰,
